72. Genezen van psychose, schizofrenie of waanzin?

Hoe kan therapie genezen 72.

Voor sommige ernstige, psychische klachten hebben we een heroïsche aanpak nodig. Hoe kunnen psychologen en psychiaters cliënten met ernstige klachten zoals langdurige persoonlijkheidsproblematiek, psychose, wanen, dissociatieve stoornissen of schizofrenie helpen genezen?

Daar wil ik nog bij stil staan, omdat juist bij dergelijke cliënten werkelijk alle mogelijke beproefde en onbeproefde methoden nodig zullen zijn om voor hen iets te kunnen betekenen. Alles, maar dan ook alles, wat een therapeut in huis heeft, wordt door dergelijke cliënten op de proef gesteld.

De Britse psychoanalyticus Darian Leader (2012), beschreef in zijn boek ‘Wat is waanzin?’ hoe hij cliënten met wanen, psychose of schizofrenie steunt en behandelt: er bestaat domweg geen formule voor. Wat in de relatie tussen de psychoanalyticus en de psychoticus gebeurt, moet per cliënt opnieuw worden overdacht en uitgevonden.

Wel noemt hij een aantal dingen waarmee rekening gehouden moet worden omdat ze een psychose of wanen kunnen uitlokken of verergeren zoals een autoritaire of deskundige houding, dogma’s en vooroordelen van de therapeut, het proberen een norm op te leggen of het gedrag te normaliseren.

Hij merkt op dat de genezing van veel schizofrene cliënten wordt bepaald door de mate waarin de therapeut vrij is van conventionele opvattingen en vooroordelen. Deze cliënten moeten zelf kunnen uitvinden wat hun bevrediging en geborgenheid schenkt zonder schade voor hun medemens en ongeacht wat buren, familie en de publieke opinie er van denkt.

Een interessante uitspraak vind ik in dit verband dat volgens hem tegenwoordig bijna elke therapeut of analyticus psychotische cliënten in zijn praktijk heeft, al is de therapeut noch de cliënt zich daarvan bewust. Zijn ervaring is dat wanen bij veel mensen voorkomen zonder dat dit direct opvalt. Het vormt vaak een goed bewaard geheim.

Onbegrijpelijke, verwarde binnenwereld leren delen

Niet het verhaal en theorie van de therapeut, maar de mogelijkheid voor de cliënt om zijn eigen gedachtewereld, hoe ingewikkeld of onbegrijpelijk ook met iemand te delen vormt hier de kern van de behandeling.

De therapeut heeft daarbij de functie van ontvanger, van een betekenisvolle ander die bereid is om ontvankelijk te zijn voor de cliënt en zijn verhaal aan te horen, in te leven en te begrijpen. Wat een ouder vroeger niet heeft gekund, het horen, zien en ontvangen van het kind zoals het is en mag zijn, kan worden ingehaald.

Maar wat er ook gebeurt, volgens Leader is het cruciaal dat de therapeut oog heeft voor de herstelpogingen van de cliënt, namelijk zijn pogingen om betekenis te verlenen, om bruggen te bouwen tussen ideeën, of nieuwe levensstijlen bedenken. Deze pogingen kunnen overkomen als merkwaardig, onwaarschijnlijk of eigenaardig, ze geven echter blijk van een authentiek scheppingsvermogen.

Er bestaat daarbij wel het gevaar dat deze relatie allesomvattend, opslurpend en uitputtend wordt (Leader, 2012). Vaak wordt er daarom eerder een heel team ingezet dan in plaats van een therapeut, waarbij dan wel een vaste therapeut de taak van belangrijkste hechtingsfiguur op zich neemt.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Leader, D. (2012). Wat is waanzin? Amsterdam: de Bezige Bij.

Advertenties

42. Sue Johnson: Houd me vast

Hoe kan therapie genezen 42.

Ik benadruk graag hoe belangrijk een voedend contact met andere mensen kan zijn voor de psychische gezondheid. Hulp, steun en intimiteit kunnen dienen als bron van energie en ontspanning. Het is als zuurstof van het psychische leven zoals Kohut (1984) het noemde. Zoals we zuurstof nodig hebben om te ademen, hebben we ook anderen nodig die ons kunnen voeden en energie geven (blog 4).

Toch zijn er niet zoveel therapeuten die dit ook direct als uitgangspunt van hun therapie kiezen. Kohut en Bowlby (1980, blog 19) deden dit wel. Zij maakten duidelijk wat goede relaties en hechting met andere mensen kunnen betekenen. Dat is ook een reden waarom ik nu graag wat vertel over Sue Johnson (2012) en haar relatietherapie. Zij ontwikkelde de methode ‘Houd me vast’. Dit is een methode waarin de rol van empathie, liefde en hechting heel helder naar voren komt.

Met het uitstapje dat ik nu maak, ga ik overigens niet in op de relatietherapie zelf en hoe dat in zijn werk gaat. Het gaat mij steeds om de schat aan ervaring van therapeuten en hun ontdekkingen hoe ze cliënten hebben kunnen helpen. Sue Johnson past daarom heel goed in dit rijtje. Ze heeft heel knap uiteengezet hoe haar therapie kan helpen genezen.

Wat maakt een relatietherapie succesvol?

Sue Johnson vertelt dat ze er lang over gedaan heeft om te begrijpen hoe ze stellen kon helpen om weer tot elkaar te komen. Vanuit haar werk als psychotherapeut had ze al ervaren dat het luisteren naar en het ingaan op sleutelemoties essentieel waren voor verandering in individuele therapie. Toch kwam ze daarmee niet veel verder in relatietherapie. Ze merkte dat ze er op de een of andere manier naast zat.

Ze keek urenlang gefascineerd naar op de band vastgelegde sessies en besloot te blijven kijken totdat ze de dramatische gestrande liefdes die ze daar zag echt zou begrijpen. Uiteindelijk zag ze een duidelijk plaatje. Ze zag relaties waarin de ene partner de aanvallende, verwijtende partij bleek en de andere partij zich steeds meer terugtrok.

Er viel haar iets op aan de partners die zich meer op zichzelf hadden teruggetrokken. Als deze partners in staat waren om hun angst voor verlies en isolement op te biechten, konden ze ook gaan praten over hun verlangen naar genegenheid en verbondenheid. Die openbaring bewoog dan de verwijtende partners om met meer tederheid te reageren, en om hun eigen behoeften en angsten met de ander te delen. Plotseling leek het alsof beide partners naakt, maar sterk van aangezicht tot aangezicht tegenover elkaar stonden.

Ze beschrijft dit als wonderbaarlijke en dramatische momenten. Ze veranderden alles en vormden het begin van een nieuwe positieve spiraal van liefde en verbondenheid. Paren vertelden haar dat dergelijke momenten hun leven veranderd hadden.

Toch gaf dat haar nog niet het gevoel dat ze het helemaal begreep. Ze wilde nog verder kijken en het nog beter begrijpen. Ze zag toen iets waardoor alles op zijn plek viel, en ze de sleutel kreeg tot succesvolle relatietherapie. Daar zal ik nog wat meer over vertellen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Volume 1. London: Pimlico.
Johnson, S. (2012). Houd me vast. Zeven gesprekken voor een hechtere en veilige  relatie. Utrecht: Kosmos.
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.

29. Aandachtspunten bij cognitieve therapie

Hoe kan therapie genezen 29.

Volgens Aaron Beck (1990) is het veranderen van overtuigingen een wezenlijk, cruciaal onderdeel van therapie. Er zijn echter ook beperkingen aan cognitieve therapie waarvan Beck er een aantal op een rij gezet heeft. In de aanbevelingen die Beck geeft voor cliënten met persoonlijkheidsproblemen herken ik de psychoanalyticus die hij vroeger was. Daar maakt hij duidelijk dat er bij cliënten met complexe problematiek vaak toch meer komt kijken dan het veranderen van overtuigingen.

Hij noemt bijvoorbeeld het belang van het werken aan duidelijke gezamenlijke therapiedoelen en het gebruik van allerlei technieken uit de gedragstherapie, het aanleren van allerlei vaardigheden en het versterken van het vertrouwen in eigen kunnen, afhankelijk van de problematiek van de cliënt.

Hij noemt ook de meer dan gewone aandacht voor de relatie tussen de cliënt en therapeut. De effectiviteit van de therapie kan volgens hem behoorlijk toenemen als de overdrachtsrelatie tussen hen gebruikt kan worden als ingang voor het benaderen van de problemen van de cliënt. Een therapeut moet dan ook veel aandacht geven aan zijn eigen emotionele reacties op de cliënt om deze als extra bron van informatie te kunnen gebruiken tijdens het proces. Daar kun je ook het belang van hechting in de relatie in herkennen waar ik het eerder over had (blog 21).

Verder geeft hij het belang aan van het ingaan op angst voor veranderingen. Hij schrijft dat de herkenning van de angst die opgeroepen wordt door veranderingen zelfs cruciaal is voor een succesvolle behandeling. Veranderen gaat vaak gepaard met veel angst. Cliënten moeten hun oude vertrouwde houding en gewoontes gaan loslaten en onbekende nieuwe dingen gaan uitproberen. Als een cliënt voorbereid wordt op angsten die kunnen ontstaan tijdens het therapieproces komt dat minder uit de lucht vallen. Dit kan helpen om de cliënt door moeilijke perioden heen te loodsen.

Nog tien andere principes bij cognitieve therapie

Ook Judith Beck (1995) benadrukt een scala aan technieken die gebruikt worden naast puur cognitieve technieken. In haar inleiding noemt ze tien principes die aan de basis liggen van elke cognitieve therapie zoals het voortdurend opnieuw aanpassen en inschatten van de problemen van de cliënt, de therapeutische band, empathie en veiligheid, en actieve houding en samenwerking van beide partijen, en een doelgerichte en oplossingsgerichte benaderingswijze.

Wat dat betreft vind ik het wel jammer dat cognitieve therapie in de praktijk soms beperkt wordt tot een technische vorm cognitieve herstructurering, het dure woord voor anders leren denken. Het wordt zelfs wel eens omdenken genoemd, in mijn ogen een armoedig woord voor een tot techniek gereduceerde therapie.

Ondanks de beperkingen vind ik het een geweldige, toegankelijke en concrete methode. Ik heb ervaren dat je sommige mensen inderdaad binnen enkele sessies een ander besef van hun problemen kunt geven, waardoor ze veel angst en spanning kunnen loslaten. Bij redelijk emotioneel stabiele cliënten met niet te veel klachten kun je er snel iets mee bereiken. Veel psychologen gebruiken het als basis voor hun eigen therapie die ze verder aanvullen met kennis vanuit andere therapiestromingen en hun eigen klinische ervaringen.

Een heel mooi voorbeeld hoe je gedachten bepaalde symptomen en pijnklachten kunnen veroorzaken vond ik bij een Nederlandse psychotherapeut, Peter Heijligenberg (2010). Het ligt misschien een beetje buiten het kader van alle bekende buitenlandse namen die ik tot nu toe heb genoemd. Ik wil het toch noemen omdat het fraai toelicht hoe gedachten pijn zouden kunnen veroorzaken en kunnen verminderen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Beck, A.T., Freeman A. and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality
Disorders. New York: The Guillford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guillford
Press.
Heijligenberg, P. (2010). Begrijp je pijn. Een nieuwe behandelmethode voor medisch
niet-verklaarbare lichaamspijnen. Deventer: Uitgeverij Ankh-Hermes.

 

20. Veilige en onveilige gehechtheid

Hoe kan therapie genezen 20.

De ideeën van Bowlby over het hechtingsgedrag bij kinderen werden verder ontwikkeld en in de praktijk toegepast door Marie Ainsworth. Ainsworth deed onderzoek naar verschillende manieren van gehechtheid bij kinderen door een stressvolle situatie na te bootsen (Bowlby, 1980). Daarbij verlaat de moeder de kamer waar haar kind aan het spelen is. Ze laat het achter bij een vreemde en komt daarna weer terug.

In het gedrag wat ze daarbij observeerde kon ze vier verschillende manieren van gehechtheid herkennen. Ik schets ze hier heel kort.
1. Veilig gehecht: een kind dat wat gespannen raakt als de moeder het alleen laat en blij is als de moeder weer terugkomt.
2. Onveilig-ambivalent gehecht: een kind dat het moeilijk heeft als de moeder weggaat en de moeder weer opzoekt als ze terug komt, maar wel negatieve emoties toont of zich afwerend of juist aanklampend en zorgbehoeftig gedraagt. Het kind heeft een soort dubbele, ambivalente houding naar de moeder met zowel heel positieve als negatieve gevoelens.
3. Onveilig-vermijdend gehecht: een kind dat de moeder negeert en niet opzoekt als ze terugkomt.
4. Gedesorganiseerd gehecht: een kind dat niet weet wat het moet doen, de moeder tijdelijk negeert als ze terugkomt, of wel opzoekt maar dan bevriest, of ander, soms vreemd gedrag vertoont waaruit blijkt dat het bang is voor de ouder.

Dit onderzoek werd zeer bekend. Het wordt nog steeds veel gebruikt om de kwaliteit van hechting bij kinderen te achterhalen. Misschien wel het belangrijkste verschil met eerdere ideeën (zie Melanie Klein) en onderzoek is dat de oorzaak van onveiligheid hier niet aan het kind of de situatie wordt toegeschreven, maar aan de opvoeder, meestal de moeder. Haar sensitiviteit voor de signalen van het kind en het al dan niet ingaan op diens behoefte aan bescherming en begrenzing vormt de basis van de gehechtheid. Veilige hechting kan ontstaan als een moeder sensitief genoeg is, de signalen van het kind snel kan waarnemen, goed weet te interpreteren, en er direct en adequaat op kan reageren.

Opvoeder als bron van stress
Dit idee dat de opvoeder niet alleen belangrijk is voor voeding en verzorging, maar ook voor het gevoel van veiligheid in het kind maakt veel uit. Het doet een veel groter beroep op de communicatievaardigheden van de ouder dan daarvoor werd gedacht.

Je kunt je voorstellen dat er vooral in de communicatie veel mis kan gaan tussen het kind en de ouders, met name bij ouders die zelf niet goed geleerd hebben om sensitief te reageren op het kind. Als een moeder bijvoorbeeld zelf onveilig gehecht is, of meer op zichzelf en haar eigen behoeften gericht is dan op het kind, zal ze minder makkelijk openstaan voor emotionele signalen. Deze belangstelling voor sensitieve communicatie tussen ouder en kind heeft in de jaren zestig en zeventig dan ook gezorgd voor een aardverschuiving in de manier waarop tegen opvoeders en de opvoeding werd aangekeken.

Hechtingsgedrag heeft ook gevolgen voor het leren omgaan met trauma’s in de kindertijd. Kinderen die iets moeilijks, angstigs of bedreigends meemaken kunnen hier makkelijker mee omgaan als er op dat moment een ouder beschikbaar is die het kind opvangt, steunt, troost en weer een veilig gevoel geeft.

Kinderen die om wat voor reden dan ook geen steun of veiligheid vinden bij hun opvoeder, zullen waarschijnlijk meer moeite hebben om een dergelijke gebeurtenis te verwerken. Zij blijven vaker of langer zitten met een dreigend gevoel van onveiligheid en zonder de ervaring dat er iemand is die hen er doorheen helpt. Deze kinderen verzinnen vaker eigen oplossingen om met de gebeurtenis om te gaan waarbij ze geen beroep hoeven doen op een ander. Ze missen daarbij feedback waardoor een bedreigende gebeurtenis ook in alle mogelijke proporties in hun fantasie kan gaan rondspoken.

Hoe belangrijk ik de hechtingtheorie vind, wordt hierdoor denk ik wel duidelijk. Er zijn ook wetenschappelijk bewijzen voor het belang van veilige hechting gevonden die ik kort wil aanstippen.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston


Literatuur
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Volume 1, Attachment. London: Pimlico.
Klein, M. (1975). Love Guilt and Reparation and other Works 1921-1945. London: Vintage.