70. Scott Miller: the heroic client

Hoe kan therapie genezen 70.

Moeten we de evidence based therapieën (zie vorige blogs) misschien als goed bedoelde maar te beperkte behandelingen beschouwen? Scott Miller en zijn collega’s stellen in het boek ‘The heroic client’ (Duncan, Miller en Sparks, 2004) inderdaad voor om zowel de diagnoses in de psychiatrie als de daaraan gekoppelde bekende behandelingen te schrappen.

Scott Miller vindt het een mythe dat we cliënten kunnen helpen volgens het medische model waarop evidence based therapieën gebaseerd zijn. Dat model slaat de plank volledig mis en vergeet vooral dat er een cliënt is. Die komt nota bene niet eens in het diagnose-behandelplan voor. Elk voorstel voor therapie waar de cliënt niet meetelt is een aanfluiting voor geestelijke gezondheidszorg, zegt Miller.

Een diagnose geeft volgens hem bovendien een lelijk, vlak, weinig relevant en onbetrouwbaar plaatje van wat er bij een cliënt aan de hand is, laat staan dat je daar een behandeling aan kan koppelen.

Hij onderbouwt zijn mening uitstekend met wetenschappelijke cijfers. Hij laat zien wat de bekende factoren zijn die verandering bij cliënten kunnen verklaren. Veertig procent van de verandering in therapie is toe te schrijven aan de cliënt zelf en andere oorzaken buiten de therapie. Dertig procent van de verandering kan verklaard worden door de relatie of band met de therapeut. Vijftien procent kan toegeschreven worden aan positieve verwachtingen, hoop en het placebo-effect.

Tot slot kan slechts ongeveer vijftien procent verklaard worden door de soort therapie. Daarvan blijkt echter acht procent verder verklaard te kunnen worden door het rolmodel dat de therapeut toont, en uiteindelijk slechts één procent door een specifieke techniek. Scott Miller stelt daarom voor dat therapeuten zich richten op de eerste veertig procent die door cliënt verklaard wordt en de volgende dertig procent: de band met de therapeut.

Elke keuze van de therapeut voor een bepaalde theoretische benadering en aanpak houdt volgens Scott Miller beperkingen in. Aan de andere kant betekent een theoretische anarchie zonder enig houvast veel flexibiliteit, maar ook meer onzekerheid en onduidelijkheid.

Elke therapeut heeft een natuurlijke voorkeur voor een bepaald soort therapie, maar zal kunnen begrijpen dat er geen inherent juiste manier is om therapie uit te voeren. Hoe ongehoord lastig dat ook klinkt en hoe onzeker dat ook voelt, het opent volgens Miller de weg naar onbeperkte mogelijkheden voor verandering.


Elegante, eenvoudige feedbackmethode

Miller heeft een heel aardige, vriendelijke oplossing bedacht hoe we therapie dan het best kunnen aanpakken. De cliënt moet weer de held van zijn eigen leven worden en ook de centrale persoon in therapie. Hij noemt zijn methode een revolutionaire manier om de effectiviteit van therapie te verbeteren.

Zijn sleutelingrediënt: het voortdurend vragen van feedback aan de cliënt over hoe de therapie verloopt en of het aansluit bij wat de cliënt nodig heeft. In andere woorden, hij heeft een heldere feedbackmethode bedacht om voortdurend op de hoogte te zijn van de vragen en behoeften van de cliënt.

Om feedback te krijgen heeft Scott Miller (Duncan, Miller en Sparks, 2004) een even elegante als eenvoudige techniek ontwikkeld. Deze komt er op neer dat je steeds als therapeut vraagt aan de cliënt of je als therapeut nog aansluit bij de wensen en doelen, en bijdraagt aan een vermindering van problemen. Aan het begin van elke sessie legt hij de cliënt vier vragen voor. De cliënt beantwoord deze vragen op papier door een markering te zetten op een horizontale lijn van 10 centimeter.

Er wordt gevraagd om terugkijkend naar de laatste week, met vandaag erbij, te vertellen hoe het met je gegaan is. Je kunt dit schatten door een markering te zetten op de lijn hoe goed het met je gegaan is op vier gebieden van je leven. Markeringen naar de linkerkant geven aan een laag niveau van functioneren aan. Markeringen naar de rechterkant geven een hoog niveau aan.

Aan het eind van de sessie stelt hij op dezelfde manier vier andere vragen om het gesprek te evalueren. Dit doet hij met een sessie-beoordelingsschaal. Hij vraagt een beoordeling van de zitting door een markering te zetten op de lijn dichtbij de beschrijving die het best past bij jouw ervaring. Deze vragen gaan over de relatie met de therapeut, of de doelen aansloten, of de aanpak van de therapeut geschikt was en of de zitting over het geheel genomen goed was of dat er iets ontbrak. Ik vind het dapper om je als therapeut zo op een behoorlijk directe manier te laten beoordelen.

Zijn methode is ook wel bekend geworden als de Routine Outcome Measure. Met deze feedback heb je als therapeut heel snel in de gaten of je op de goede weg zit of niet. Je kunt je stijl en aanpak vervolgens aanpassen aan de behoeften van de cliënt.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Duncan, B.L., Miller, S.D., and Sparks, J.A. (2004). The heroic client. San Francisco: Jossey-Bass.

Advertenties

69. Bewezen aanpak van depressieve klachten

Hoe kan therapie genezen 69.

Er is een op wetenschappelijk bewijs gebaseerde behandeling van depressieve klachten. Depressieve klachten worden vaak aangepakt met behulp van bewezen interventies uit de cognitieve gedragstherapie. Deze evidence based therapie bij depressie komt in het heel kort op het volgende neer.

Je leert je bewust te worden van negatieve gedachten die je zelfwaardering naar beneden halen. Je leert deze gedachten herkennen en je leert meer reële gedachten over jezelf en anderen te ontwikkelen.

Daarbij is het heel belangrijk om weer activiteiten te gaan ondernemen om positieve ervaringen op te doen. Vooral het opnieuw leren aangaan, aanhalen en verbeteren van sociale contacten zorgen daarbij voor een vermindering van depressieve gevoelens.

Het beseffen dat jij zelf actie moet ondernemen en dat anderen dat niet voor jou gaan doen, speelt daarin een heel belangrijke rol. In therapie kun je deze doelstellingen met behulp van de therapeut gaan aanpakken. In acht tot twaalf gesprekken kan dit tot een behoorlijke verbetering leiden (Keijsers, et.al., 1997).

Je kunt ook een behandeling voor depressie zoeken op basis van Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT). Naast cognitieve gedragstherapie is dit een bewezen effectieve therapie bij depressie. Interpersoonlijke psychotherapie gaat er vanuit dat veel psychische klachten samenhangen met veranderingen in sociale relaties. In het ‘Leerboek Interpersoonlijke Psychotherapie’ van Blom, Peeters en Jonker (2011) worden de principes helder uitgelegd.

Doel van de therapie is een verbetering van relaties met personen binnen en buiten je netwerk en daarmee het verminderen van de depressie of andere klachten. Het is een overzichtelijke vorm van psychotherapie van 12 tot maximaal 16 gesprekken. Het aantal gesprekken wordt van te voren vastgesteld zodat de cliënt precies weet waar die aan toe is. De cliënt wordt geacht daarna goed in staat te zijn om op eigen kracht weer verder te gaan.

Succes gegarandeerd

Ik garandeer je dit keer succes. Zowel cognitieve therapie als interpersoonlijke psychotherapie bestaan uit bewezen effectieve interventies, en ze werken echt. Daarna zal je zien dat je klachten behoorlijk verminderen of verdwijnen.

Als je echter onderliggende problemen hebt zoals gebrek aan basisveiligheid, emotionele verwerkingsproblemen of persoonlijkheidsproblemen, zal het alleen slechts tijdelijk werken.

Als dezelfde klachten terugkeren of in een andere vorm de kop opsteken, neem dan de tijd voor een gedegen therapie waarin therapeut en cliënt samen, voorbij techniek en theorie, het proces aangaan van emotionele groei en het leren aangaan van zingevende, waardevolle relaties.

Scott Miller (Duncan, Miller en Sparks, 2004) vindt echter dat je zo ie zo beter kan beginnen met een behandeling waarbij de cliënt centraal staat in plaats van de techniek.

De cliënt hoort volgens hem de held te zijn van de therapie. Ik wil graag vertellen hoe hij tegen therapie aankijkt, en vooral hoe hij dan denkt dat therapie kan genezen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Blom, M., Peeters, F. en Jonker, K. (2011). Leerboek Interpersoonlijke Psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Duncan, B.L., Miller, S.D., and Sparks, J.A. (2004). The heroic client. San Francisco: Jossey-Bass.
Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Hoogduin, C.A.L. (1997). Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.

67. Toch liever empirisch gevalideerde therapie?

Hoe kan therapie genezen 67.

Hoor ik je daar toch vragen om empirisch bewezen therapie? Dat kan. Van een aantal therapeutisch interventies is inmiddels bewezen dat ze effectief zijn, effectiever dan geen therapie of het staan op een wachtlijst voor therapie.

Deze therapie wordt bovendien vaak vergoed door de verzekering vanwege de resultaatgerichte benadering en het wetenschappelijke gehalte ervan. Het wordt ook wel evidence based of protocollaire therapie genoemd.

Misschien denk je dat ik bezwaar heb tegen dit soort therapie gezien mijn bewondering voor de ongelofelijke ervaringskennis van therapeuten die ik tot nu toe aan het woord liet.

Boven alles vind ik het echter belangrijk dat we als therapeuten zoveel mogelijk gebruik maken van therapiemethodes die echt werken. Wetenschappelijk bewezen interventies zijn daarom naast kunde en ervaringskennis zeer van belang. Alleen daarom al kan empirisch gevalideerde therapie niet ontbreken in een overzicht over hoe therapie kan genezen.

Vooral interventies uit de cognitieve therapie en gedragstherapie zijn goed onderzocht. Op basis van deze interventies zijn behandelingen volgens vaste protocollen ontwikkeld voor verschillende soorten psychische klachten (Keijsers, et.al., 1997). Deze protocollaire behandelingen zijn vooral klacht- of symptoomgericht in plaats van cliëntgericht. Dat geeft ook gelijk de beperking aan: niet de cliënt maar de klacht staat centraal.

Voor relatief eenvoudige problematiek vind ik het een behoorlijk goede vorm van therapie. Ik raad je wel aan om ook een boek te lezen over je klachten, bijvoorbeeld over angst, depressie of burn-out. Daar staan veel bewezen technieken in die je vrij eenvoudig bij je zelf of met behulp van een therapeut kunt toepassen.

Het is verder een vorm van therapie die relatief makkelijk te leren is voor therapeuten. Ook ik ben er als eerste in opgeleid. Naar mijn idee is dit dan ook een van de eerste soorten therapie die je kan proberen. Het werkt, al is het soms maar tijdelijk, en je leert jezelf in ieder geval iets beter kennen.

Empathie in protocollaire behandeling?

Moeilijk vind ik wel dat er bij deze vrij technische vormen van therapie weinig tijd is om elkaar als persoon te leren kennen. Het is zelfs niet eens nodig. Je kunt het bijvoorbeeld ook zelf uit een boek leren of via een internetbehandeling waarbij er geen persoonlijk contact aan te pas komt.

Ook empathie is niet speciaal nodig bij deze behandeling. Als therapeut hoef je je niet in te leven in de cliënt. Centraal staat dat de klachten overgaan. Door een cliënt te leren zijn gedrag op een bepaalde manier aan te passen, zal iemand inderdaad vaak veel minder klachten ervaren.

Veel mensen hebben echter grote moeite om hun gedrag te veranderen omdat het gedrag tegelijkertijd ook een bescherming vormt tegen iets anders, namelijk tegen allerlei moeilijke gevoelens of herinneringen van afwijzing, eenzaamheid, angst of verdriet, die je liever niet meer wil ervaren. Er is dan vooral voorzichtigheid nodig en een therapeut die oog heeft voor overlevingsstrategieën en de onveiligheid en kwetsbaarheid die daar onder verborgen liggen (Ruppert, 2012).

Bij complexere psychische problemen schiet de protocollaire behandeling te kort en is een veel persoonlijkere benadering nodig waarbij vertrouwen en de relatie tussen de cliënt en de therapeut weer veel belangrijker worden dan de bewezen techniek.

Sommige angstklachten zijn echter wel eenvoudig en per ongeluk aangeleerd. Die klachten kun je ook weer vrij makkelijk afleren. Ik geef je zo een voorbeeld van de uitleg en behandeling van eenvoudige angstklachten. Het is zeker belangrijk om te gaan begrijpen en zelf te ervaren hoe je sommige, maar lang niet alle, angst- of paniekklachten redelijk makkelijk onder controle kunt krijgen door die angsten niet meer te vermijden.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston


Literatuur
Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Hoogduin, C.A.L. (1997). Protocollaire behandelingen in de ambulante GGZ. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Ruppert, F. (2012). Bevrijding van trauma, angst en onmacht. Op weg naar gezonde autonomie en liefde. Eeserveen: Uitgeverij Akasha.

41. Honderden effecten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 41.               

Ik wil je nog iets vertellen over het effect van gedragstherapie. Eerder zei ik al iets over het probleem dat een therapeut zelf ook doelen heeft in de therapie, die niet altijd bijdragen aan de behandeling (zie blog 25. Elke therapeut zijn eigen doel). Dat geldt zeker bij gedragstherapie. Als therapeut kun je bij gedragstherapie makkelijk het gevoel krijgen dat de therapie is geslaagd, terwijl de cliënt met een heel ander, soms erger probleem blijft zitten.

Brinkman (1993) voegt daar aan toe dat er niet één effect is tijdens de therapie, maar honderden. En elke therapeut of waarnemer kan hetzelfde verschijnsel op een andere manier waarnemen. Hij eindigt met de opmerking dat praten over het effect van de therapie tamelijk zinloos is, zelfs al gaat het over dezelfde cliënt.

Praten over het succes van een therapie is nog zinlozer. Een gedragstherapeut heeft volledig zijn eigen voorstelling, theorie en gedachten over de specifieke effecten, en daar heeft hij weer eigen emotionele reacties en waarderingen en meningen over.

Inzicht in de veranderlijkheid van zijn eigen gedachten, en begrip voor de eigen gekleurdheid van zijn waarnemingen en oordelen door de eigen vroegere leerervaringen kunnen therapeuten misschien behoeden voor naïef optimisme bij successen. Inzicht in de beperkingen van zichzelf en anderen kan hen ook bewaren voor pessimisme en verlies voor interesse in het eigen vak bij de regelmatige voorkomende mislukkingen.


De black box blijft dicht

Gedragstherapie wil graag een wetenschappelijke en evidence based methode zijn die niet gaat over persoonlijke beleving omdat dat wetenschappelijk ingewikkeld is. Dit geeft tegelijk ook de beperking van gedragstherapie aan. Het zichtbare gedrag kan goed veranderd worden, en dat kan heel succesvol en nuttig zijn.

Het innerlijk van de cliënt blijft echter een black box. Als een cliënt zich beter en socialer kan gedragen, hoeft dat bijvoorbeeld niet te betekenen dat hij ook meer plezier in relaties heeft gekregen of meer bevredigende relaties met anderen kan aangaan. Daar gaat de gedragstherapie niet over.

Gedragstherapie gaat meestal over zichtbare en meetbare dingen, terwijl het innerlijk van een cliënt zich daar aan onttrekt. Wat ik zelf nog lastiger vind, is dat het ook tamelijk onpersoonlijk kan overkomen.

Ik zie het zelf als een directe en nuttige vorm van therapie waarbij je heel veel vaardigheden kunt leren, maar waarbij weinig steun, empathie of betrokkenheid komt kijken.

Als tegengif tegen deze vrij technische en directe manier van therapie bedrijven wil ik je daarom meenemen naar een andere werkelijkheid waar steun, empathie en liefde de boventoon voeren, de therapie van Sue Johnson (2012).

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston

Literatuur
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993). Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Johnson, S. (2012). Houd me vast. Zeven gesprekken voor een hechtere en veilige relatie. Utrecht: Kosmos

40. Veel voorkomende fouten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 40.

Gedragstherapie kan bij bepaalde klachten goed werken. Het staat ook bekend als een evidence based therapie, dat wil zeggen dat het een therapie is waarvan het effect wetenschappelijk bewezen kon worden. Het kan echter ook relatief eenvoudig misgaan als het niet goed wordt toegepast.

Brinkman (in Orlemans, 1993) bespreekt een aantal veel voorkomende fouten bij gedragstherapie. Een aantal van deze fouten heeft te maken met de neiging van therapeuten om te graag te willen helpen, en met de opvatting dat gedragstherapie altijd succesvol en kort behoort te zijn, zegt hij.

Een bekende fout die hij noemt, is het geven van ongevraagde adviezen. Dat zijn vaak niet meer dan borreltafelwijsheden, die de cliënt vermoedelijk al ettelijke malen gehoord heeft van anderen. Hetzelfde geldt voor wegpraten en ongevraagd relativeren van problemen die vaak een bagatellisering van de klachten zijn en een kleinering van de cliënt kunnen betekenen.

Hij noemt verder de ongevraagde optimistische voorspellingen over het verdwijnen van de klachten zoals ‘uw depressieve klachten kunnen we snel succesvol behandelen’, of ‘wij hebben veel ervaring met uw problematiek en u zult zien dat uw klachten binnenkort verdwenen zijn’. Dit soort voorspellingen zijn onmogelijk en kunnen veel teleurstelling brengen als de therapie minder snel verloopt of mislukt. Het placebo-effect van het hoop geven op verbetering heeft gedragstherapeutisch gezien weinig zin volgens Brinkman.

Ook te snel willen gaan en snel allerlei technieken zoals ontspanningsoefeningen of exposure-oefeningen willen aanleren terwijl de problemen of het probleemgedrag nog niet duidelijk is, zal vooral weerstand en onduidelijkheid in de hand werken.

Het afgeven van waardeoordelen, bijvoorbeeld het oneens zijn over hoe iemand zijn kind opvoedt, of hoe iemand met zijn partner omgaat, kan beter zoveel mogelijk vermeden worden, zeker in het eerste gesprek. Later zal daar natuurlijk wel op ingegaan worden via de functieanalyse van de klacht in samenwerking met de cliënt. Ook het niet adequaat reageren op vragen van de cliënt kan irritatie en weerstand oproepen en daarmee het vertrouwen en de therapeutische relatie ondermijnen.

Succes of verschuiving van klachten?

Brinkman relativeert verder het succes van de gedragstherapie naar aanleiding van zijn vele ervaringen met cliënten. Het is relatief makkelijk om doelen te behalen en symptomen te laten verdwijnen. Of de cliënt daarmee ook echt beter af is, vraagt hij zich regelmatig af. Vaak treden er nieuwe, andere klachten op of verschuiven de klachten. Wanneer is de therapie dan geslaagd of hoever moet je doorgaan?

Een cliënt leert bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen te gebruiken haar hyperventilatie te verminderen en daarmee haar angst om op straat te gaan. Door de ontspanningsoefeningen komen er echter ook hele andere emoties boven zoals een intens verdriet en verlatenheid door te weinig contact met haar partner.

Voorheen kreeg ze nog hulp en aandacht door haar angstklachten. Nu is haar man minder bezorgd waarmee een stukje aandacht wegvalt. Ze heeft niet geleerd om op een andere manier het contact met haar man te verbeteren. Het eerste probleem, straatvrees, heeft zich nu ontpopt tot problemen in de moeizame relatie met haar man.

De gedragstherapeutische behandeling van angst kan in zo’n geval als succesvol worden gezien, maar er is nu wel een partnerrelatieprobleem zichtbaar geworden. Het ontdekken van een nieuw probleem betekent echter niet dat je ook onmiddellijk aan de opheffing of verandering van dat probleem moet gaan werken (Orlemans, 1993).

De vraag die dan steeds gesteld kan worden is of de nieuwe klachten vervolgens weer effectief te behandelen zijn met gedragstherapie. Of dat er misschien een ander soort behandeling nodig is, bijvoorbeeld partnerrelatietherapie of een diepgaande psychoanalytische psychotherapie vanwege emotionele ontwikkelingstekorten zoals van Malan (1983, vanaf blog 13) of Kohut (1984, blog 3).

Wat mij aan gedragstherapie vooral opvalt, is de technische benadering die me soms ook harteloos voorkomt. En ook al staat het bekend als een van de meest wetenschappelijk gefundeerde therapieën, het werkelijke, persoonlijke effect blijkt vaak moeilijk vast te stellen. Zoals ik aan het begin van mijn verhaal zei (blog 1), vind ik wetenschap wat dat betreft ook nog veel te primitief om iets zinnigs te kunnen zeggen over de werkelijke effecten van therapie.

Er is veel meer nodig dan wetenschap alleen om therapieën op hun waarde te kunnen schatten. Een ervaren therapeut als Brinkman heeft dat uitstekend onderkend en helder onder woorden gebracht. Daar kom ik zo nog graag even op terug.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston


Literatuur
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.