41. Honderden effecten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 41.               

Ik wil je nog iets vertellen over het effect van gedragstherapie. Eerder zei ik al iets over het probleem dat een therapeut zelf ook doelen heeft in de therapie, die niet altijd bijdragen aan de behandeling (zie blog 25. Elke therapeut zijn eigen doel). Dat geldt zeker bij gedragstherapie. Als therapeut kun je bij gedragstherapie makkelijk het gevoel krijgen dat de therapie is geslaagd, terwijl de cliënt met een heel ander, soms erger probleem blijft zitten.

Brinkman (1993) voegt daar aan toe dat er niet één effect is tijdens de therapie, maar honderden. En elke therapeut of waarnemer kan hetzelfde verschijnsel op een andere manier waarnemen. Hij eindigt met de opmerking dat praten over het effect van de therapie tamelijk zinloos is, zelfs al gaat het over dezelfde cliënt.

Praten over het succes van een therapie is nog zinlozer. Een gedragstherapeut heeft volledig zijn eigen voorstelling, theorie en gedachten over de specifieke effecten, en daar heeft hij weer eigen emotionele reacties en waarderingen en meningen over.

Inzicht in de veranderlijkheid van zijn eigen gedachten, en begrip voor de eigen gekleurdheid van zijn waarnemingen en oordelen door de eigen vroegere leerervaringen kunnen therapeuten misschien behoeden voor naïef optimisme bij successen. Inzicht in de beperkingen van zichzelf en anderen kan hen ook bewaren voor pessimisme en verlies voor interesse in het eigen vak bij de regelmatige voorkomende mislukkingen.


De black box blijft dicht

Gedragstherapie wil graag een wetenschappelijke en evidence based methode zijn die niet gaat over persoonlijke beleving omdat dat wetenschappelijk ingewikkeld is. Dit geeft tegelijk ook de beperking van gedragstherapie aan. Het zichtbare gedrag kan goed veranderd worden, en dat kan heel succesvol en nuttig zijn.

Het innerlijk van de cliënt blijft echter een black box. Als een cliënt zich beter en socialer kan gedragen, hoeft dat bijvoorbeeld niet te betekenen dat hij ook meer plezier in relaties heeft gekregen of meer bevredigende relaties met anderen kan aangaan. Daar gaat de gedragstherapie niet over.

Gedragstherapie gaat meestal over zichtbare en meetbare dingen, terwijl het innerlijk van een cliënt zich daar aan onttrekt. Wat ik zelf nog lastiger vind, is dat het ook tamelijk onpersoonlijk kan overkomen.

Ik zie het zelf als een directe en nuttige vorm van therapie waarbij je heel veel vaardigheden kunt leren, maar waarbij weinig steun, empathie of betrokkenheid komt kijken.

Als tegengif tegen deze vrij technische en directe manier van therapie bedrijven wil ik je daarom meenemen naar een andere werkelijkheid waar steun, empathie en liefde de boventoon voeren, de therapie van Sue Johnson (2012).

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston

Literatuur
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993). Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Johnson, S. (2012). Houd me vast. Zeven gesprekken voor een hechtere en veilige relatie. Utrecht: Kosmos

Advertenties

40. Veel voorkomende fouten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 40.

Gedragstherapie kan bij bepaalde klachten goed werken. Het staat ook bekend als een evidence based therapie, dat wil zeggen dat het een therapie is waarvan het effect wetenschappelijk bewezen kon worden. Het kan echter ook relatief eenvoudig misgaan als het niet goed wordt toegepast.

Brinkman (in Orlemans, 1993) bespreekt een aantal veel voorkomende fouten bij gedragstherapie. Een aantal van deze fouten heeft te maken met de neiging van therapeuten om te graag te willen helpen, en met de opvatting dat gedragstherapie altijd succesvol en kort behoort te zijn, zegt hij.

Een bekende fout die hij noemt, is het geven van ongevraagde adviezen. Dat zijn vaak niet meer dan borreltafelwijsheden, die de cliënt vermoedelijk al ettelijke malen gehoord heeft van anderen. Hetzelfde geldt voor wegpraten en ongevraagd relativeren van problemen die vaak een bagatellisering van de klachten zijn en een kleinering van de cliënt kunnen betekenen.

Hij noemt verder de ongevraagde optimistische voorspellingen over het verdwijnen van de klachten zoals ‘uw depressieve klachten kunnen we snel succesvol behandelen’, of ‘wij hebben veel ervaring met uw problematiek en u zult zien dat uw klachten binnenkort verdwenen zijn’. Dit soort voorspellingen zijn onmogelijk en kunnen veel teleurstelling brengen als de therapie minder snel verloopt of mislukt. Het placebo-effect van het hoop geven op verbetering heeft gedragstherapeutisch gezien weinig zin volgens Brinkman.

Ook te snel willen gaan en snel allerlei technieken zoals ontspanningsoefeningen of exposure-oefeningen willen aanleren terwijl de problemen of het probleemgedrag nog niet duidelijk is, zal vooral weerstand en onduidelijkheid in de hand werken.

Het afgeven van waardeoordelen, bijvoorbeeld het oneens zijn over hoe iemand zijn kind opvoedt, of hoe iemand met zijn partner omgaat, kan beter zoveel mogelijk vermeden worden, zeker in het eerste gesprek. Later zal daar natuurlijk wel op ingegaan worden via de functieanalyse van de klacht in samenwerking met de cliënt. Ook het niet adequaat reageren op vragen van de cliënt kan irritatie en weerstand oproepen en daarmee het vertrouwen en de therapeutische relatie ondermijnen.

Succes of verschuiving van klachten?

Brinkman relativeert verder het succes van de gedragstherapie naar aanleiding van zijn vele ervaringen met cliënten. Het is relatief makkelijk om doelen te behalen en symptomen te laten verdwijnen. Of de cliënt daarmee ook echt beter af is, vraagt hij zich regelmatig af. Vaak treden er nieuwe, andere klachten op of verschuiven de klachten. Wanneer is de therapie dan geslaagd of hoever moet je doorgaan?

Een cliënt leert bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen te gebruiken haar hyperventilatie te verminderen en daarmee haar angst om op straat te gaan. Door de ontspanningsoefeningen komen er echter ook hele andere emoties boven zoals een intens verdriet en verlatenheid door te weinig contact met haar partner.

Voorheen kreeg ze nog hulp en aandacht door haar angstklachten. Nu is haar man minder bezorgd waarmee een stukje aandacht wegvalt. Ze heeft niet geleerd om op een andere manier het contact met haar man te verbeteren. Het eerste probleem, straatvrees, heeft zich nu ontpopt tot problemen in de moeizame relatie met haar man.

De gedragstherapeutische behandeling van angst kan in zo’n geval als succesvol worden gezien, maar er is nu wel een partnerrelatieprobleem zichtbaar geworden. Het ontdekken van een nieuw probleem betekent echter niet dat je ook onmiddellijk aan de opheffing of verandering van dat probleem moet gaan werken (Orlemans, 1993).

De vraag die dan steeds gesteld kan worden is of de nieuwe klachten vervolgens weer effectief te behandelen zijn met gedragstherapie. Of dat er misschien een ander soort behandeling nodig is, bijvoorbeeld partnerrelatietherapie of een diepgaande psychoanalytische psychotherapie vanwege emotionele ontwikkelingstekorten zoals van Malan (1983, vanaf blog 13) of Kohut (1984, blog 3).

Wat mij aan gedragstherapie vooral opvalt, is de technische benadering die me soms ook harteloos voorkomt. En ook al staat het bekend als een van de meest wetenschappelijk gefundeerde therapieën, het werkelijke, persoonlijke effect blijkt vaak moeilijk vast te stellen. Zoals ik aan het begin van mijn verhaal zei (blog 1), vind ik wetenschap wat dat betreft ook nog veel te primitief om iets zinnigs te kunnen zeggen over de werkelijke effecten van therapie.

Er is veel meer nodig dan wetenschap alleen om therapieën op hun waarde te kunnen schatten. Een ervaren therapeut als Brinkman heeft dat uitstekend onderkend en helder onder woorden gebracht. Daar kom ik zo nog graag even op terug.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston


Literatuur
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.