68. Ontstaan en aanpak van angstklachten

Hoe kan therapie genezen 68.

Om te begrijpen hoe mensen angst- of paniekklachten kunnen ontwikkelen, geef ik hieronder een korte uitleg over angst en angstreacties.

Angst is eigenlijk een heel normaal en goed verschijnsel. Hartkloppingen, trillen, beven, snel ademhalen zijn lichamelijke reacties op een situatie die mogelijk spannend of gevaarlijk is. Zo zijn lichamelijke reacties bij het afleggen van een rij- of eindexamen, of een andere spannende situatie als een bijna-botsing heel normaal. In dit soort situaties kan de bloeddruk omhoog gaan, er gaat meer bloed naar de spieren, het hart gaat sneller kloppen, je kan gaan zweten, enzovoort.

Deze angstreactie is er om het lichaam te beschermen. Het maakt het lichaam namelijk klaar om te reageren. De angstreactie kan daarom helemaal geen kwaad. Het betekent niet dat je een hartaanval krijgt of dat je gek wordt.

Toch kunnen mensen erg bang worden voor deze lichamelijke reacties van angst. Volgens Van Dyck et al (1996) is deze angst voor de angst het gevolg van een catastrofale misinterpretatie van de lichamelijke sensaties.

Je kan de eerste keer zo schrikken van de klachten, dat je daarna bang bent gebleven om ze vaker te krijgen. Je gaat bewust of onbewust heel erg letten op wat er in je lichaam gebeurt, en of er niet weer een aanval aankomt. Op elk signaal van jouw lichaam dat op een nieuwe aanval lijkt, reageer je met een angstreactie. Je let dus bijvoorbeeld (bewust of onbewust) op het voelen van hartkloppingen. Je voelt je hart een keer overslaan en daarna sneller kloppen. Je schrikt daarvan, want je verwacht een nieuwe aanval en krijgt er allerlei catastrofale gedachten bij: je hebt een paniekaanval.


Ophouden met vermijden van angst

Bij cognitieve gedragstherapie gaat men er vanuit dat deze paniekklachten eigenlijk bestaan uit een verkeerd aangeleerd gedragspatroon. Mensen die voor het eerst een paniek- of angstaanval hebben ervaren, zijn erg bang geworden om nog een aanval te krijgen. Daardoor hebben ze hun gedrag aangepast en zijn een aantal situaties of plaatsen gaan vermijden die te maken hebben met de eerste angstaanval (Orlemans, 1993).

Een aanval bestaat uit een drietal onderdelen: 1. je voelt iets, bijvoorbeeld hartkloppingen, duizeligheid, trillen, benauwdheid; 2. je denkt iets over deze lichamelijke gevoelens, bijvoorbeeld: dit gaat verkeerd, ik ga flauwvallen. Of ook, ik heb een hartaanval, ik ga dood. En 3. je doet iets, je gaat bijvoorbeeld snel naar huis. Thuis nemen de klachten vervolgens af en verdwijnen na een tijdje. Hierdoor leer je dat het weggaan uit de situatie helpt om de klachten te verminderen.

Op korte termijn zorgt dat voor opluchting: je bent dan immers weg uit de moeilijke situatie. Op de lange termijn nemen de klachten echter alleen maar toe omdat de angst om de situaties wel op te zoeken steeds groter wordt.

Er ontstaat een vicieuze cirkel: je krijgt een eerste aanval. Je wordt bang om het nog eens te krijgen. Je gaat letten op signalen om het te voorkomen. Je gaat de situaties vermijden waarin de signalen optreden. Dat geeft opluchting en rust. Het vermijdingsgedrag wordt als het ware beloond en je blijft de angstopwekkende situaties vermijden.

De behandeling richt zich op het doorbreken van de cirkel en kan bestaan uit: Het bewust worden van gedachten of aanleiding die de angst of klachten oproepen. Meer reële gedachten over klachten ontwikkelen. Het wennen aan de lichamelijke sensaties van angst. Je blootstellen aan de situaties die je bent gaan vermijden, en bemerken dat de verschijnselen afnemen als je ze toelaat. Je gaan beseffen en daadwerkelijk begrijpen dat de verschijnselen van angst of paniek volledig onschadelijk zijn.

Dit soort behandelingen werken vaak goed en je kunt in een paar gesprekken deze angstklachten de baas leren zijn. Als er sprake is van onderliggende problematiek dan heb je echter een ander soort behandeling nodig. Soms is het dan ook niet de cliënt maar de therapeut die een catastrofale misinterpretatie begaat en worden de onderliggende problemen niet gezien.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Dyck, R. van, Balkom, A.J.L.M. van en Oppen, P. van (1996). Behandelingsstrategieën bij angststoornissen. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993). Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Advertenties

51. Shapiro: EMDR en traumaverwerking

Hoe kan therapie genezen 51.

Nog niet zolang geleden ontstond er een nieuwe therapie om trauma’s sneller te verwerken: EMDR. Deze EMDR therapie werd ontwikkeld door Francine Shapiro, een Amerikaanse psychologe die werd geboren in 1948. EMDR staat voor Eye Movement Desensitization en Reprocessing Therapie (Shapiro and Forrest, 2004).

Shapiro vertelt dat haar belangstelling voor therapie in eerste instantie ontstond vanwege persoonlijke moeilijkheden. Ze zocht jarenlang naar een effectieve methode om zelf te leren omgaan met bepaalde angsten en angstige herinneringen. Ze probeerde elke methode uit om haar angsten te verminderen. Ze verbaasde zich bovendien dat deze methoden bij het grote publiek zo weinig bekend waren.

Vanuit deze grote belangstelling studeerde ze ook klinische psychologie. Zo verzamelde ze een enorme hoeveelheid kennis en ervaring over het omgaan met allerlei soorten angsten. Tot haar eigen verbazing eindigde ze er mee om zelf een methode te creëren, die ze EMDR noemde.

De aanzet tot haar methode ontdekte Shapiro bij zichzelf tijdens het maken van een wandeling. Ze merkte een bijzonder verschijnsel op, namelijk dat haar oogbewegingen een gunstig, stress verminderend effect hadden op haar nare gedachten van dat moment. Ze vond dit zo frappant dat ze bij zichzelf ging proberen hoe dit precies werkte. Daarna vroeg ze familie, vrienden en studenten om het ook uit te proberen.

Vervolgens verfijnde ze de procedure steeds verder met behulp van eigen en andermans ervaringen, en kennis uit de verschillende therapierichtingen zoals de psychoanalyse en cognitieve therapie. Ze ontdekte overeenkomsten tussen de psychoanalytische techniek die Freud (1910) gebruikte om pijnlijk herinneringen naar boven te brengen en de EMDR-procedure. Treffend vond ik haar uitspraak dat ze op een gegeven moment aan het kijken was naar vrije associatie in turbospeed.

Ze herkende de vrije associatie-techniek die Freud had ontwikkeld (zie blog 10, overwinnen van innerlijke weerstanden), maar dan in de hoogste versnelling: de veranderingen in gevoelens en gedachten bij haar proefpersonen gingen op een gegeven moment zo snel dat ze het als het ware voor haar ogen zag gebeuren.

Uiteindelijk na uitgebreid onderzoek bij diverse cliënten lanceerde ze EMDR als een therapie voor het genezen of verminderen van klachten door traumatische gebeurtenissen en andere nare levensgebeurtenissen.


Hoe werkt de EMDR-procedure
?

EMDR wordt het vaakst gebruikt naar aanleiding van een eenmalige traumatische gebeurtenis waarbij sprake is van herbelevingen of angstige beelden in de periode na het trauma.

De procedure komt er in het kort op neer dat de traumatische gebeurtenis eerst besproken wordt. Daarna wordt er aan je gevraagd om je de gebeurtenis opnieuw voor de geest te halen. Daarbij zal de therapeut nu de eigen hand op ongeveer 30 cm voor je ogen heen en weer bewegen. Heel modern is dat de bewegingen niet meer met de hand van de therapeut gedaan worden maar door een apparaatje met led lampjes die je met je ogen kan volgen.

Er volgt zo een set van ongeveer 25 oogbewegingen per keer. Na elke set wordt er even pauze genomen. Tijdens de set van oogbewegingen komen er meestal allerlei gedachten, beelden en gevoelens boven, en soms ook andere lichamelijk sensaties.

Er wordt gevraagd wat er nu, in het heden, de ergste herinnering is van wat er is gebeurd. Daarna volgt een nieuwe set. Na elke set wordt gevraagd wat er veranderd is. Bij de volgende set richt je je op de meest opvallende verandering.

Door dit herhaald herinneren van de gebeurtenis verliest de herinnering vaak zijn lading. De herinnering verandert, de beelden verliezen aan kracht en worden vaak kleiner en waziger. Vaak komen er ook spontane gedachtes, emoties en associaties met andere gebeurtenissen boven.

Ik denk dat deze methode een betere en diepere verwerking in gang kan zetten dan bijvoorbeeld NLP (zie vorige blog). Hoe die diepere verwerking tot stand komt, kom ik later op terug. Eerst laat ik Shapiro nog even aan het woord over het succes van EMDR bij verschillende psychische klachten.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston

Literatuur
Freud, S. (1965/1910). The Origin en Development of Psychoanalysis.                 Washington: Gateway Editions.
Shapiro, F. and Forrest, M.S. (2004). EMDR, the breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma. New York: Basic Books.

12. Verdedigingsmechanismen of beschermingsmechanismen?

Hoe kan therapie genezen 12.

Elke therapeut heeft zo zijn eigen blinde vlek die door andere therapeuten gelukkig en graag opgemerkt wordt. Zo ontwikkelt therapie zich en wordt het hopelijk steeds beter. Therapeuten bedenken steeds nieuwe en creatieve manieren waarbij oudere theorieën aangepast of verbeterd worden.

Zo heeft Kohut (1984, zie blog 3) de bekende verdedigingsmechanismen van Freud omgedoopt tot beschermingsmechanismen. Hij heeft sommige begrippen van Freud min of meer omgedraaid. De zogenaamde weerstanden en verdedigingen zijn volgens hem helemaal geen weerstanden, maar waardevolle acties om jezelf te beschermen tegen het opdringerige of grensoverschrijdend gedrag van anderen, eerst van de eerste verzorgers en ouders, later bijvoorbeeld van de therapeut die graag wil dat zijn hulp aanvaard wordt.

Vooral tijdens het uitvoeren van traditionele psychoanalyse ondervond Kohut veel weerstand en agressie van de cliënten die hij behandelde. Hij weet dit mede aan de morele standaard van de psychoanalyse dat men de waarheid onder de ogen leert zien, en het wetenschappelijke idee dat het nodig is om zich bewust te worden van allerlei onbewuste, vaak schaamtevolle gedragingen. Hij zag weerstand dan ook niet als een noodzakelijk deel van het therapieproces, maar eerder als een signaal dat de therapeut te weinig rekening houdt met de cliënt, en zich te weinig inleeft in de positie van de cliënt.

Je leren beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag
Het normale idee dat verdedigingsmechanismen belemmeringen vormden die je moest overwinnen, kwam bij hem op de schop. Er hoefde niets overwonnen te worden, want beschermingsmechanismen waren juist functioneel en dienden om de kern, het zelf van de persoon, gezond te houden. Mensen beschermen zich volgens Kohut om goede redenen tegen problemen van anderen en dat is ook heel belangrijk als je die problemen niet kunt dragen of er geen raad mee weet

Kohut neemt deze beschermingsmechanismen zeer serieus en ziet ze als onderdeel van het gedrag waar hij begrip voor heeft. Juist begrip en het rekening houden hoe de ander is met al zijn manieren om zich te beschermen, kan bijdragen aan genezing. Het af en toe per ongeluk te weinig rekening houden met de cliënt is overigens wel inherent aan het therapieproces.

Fouten maken in het proces is op zichzelf geen probleem. Een therapeut moet goed genoeg zijn, maar niet ideaal. Er zullen een steeds kleine misverstanden ontstaan en af en toe gebrekkige empathische reacties die niet traumatisch zijn. Dat biedt optimale frustratie waardoor een cliënt leert omgaan om met een feilbare wereld. Hij leert dat de therapeut niet alwetend is, dat diens begrip feilbaar is en dat zijn eigen gevoel over zichzelf toch het best te vertrouwen is.

Weerstand interpreteren als een verdediging die overwonnen moet worden in plaats van een bescherming waar rekening mee wordt gehouden, leidt volgens Kohut echter tot nodeloze fouten, frustraties, angst en wantrouwen tijdens het therapieproces.

Traditionele psychoanalyse kan volgens hem zelfs traumatisch zijn vanwege de nadruk op het op tafel leggen van allerlei pijnlijke en schaamtevolle gedachten. Kohut vergelijkt de traditionele psychoanalyse dan ook wel met het bed van Procrustus: de cliënt moet in het bed passen, en wordt gerekt of gekrompen net zolang tot die zijn weerstanden heeft overwonnen.

Verdediging tegen angst om jezelf te laten zien
Het idee van Kohut dat je je moet beschermen tegen sommige opvattingen van een therapeut vind ik bijzonder nuttig. Ik ben het helemaal met hem eens dat weerstand vanwege opdringerig of grensoverschrijdend gedrag van een therapeut voorkomen moet worden. Daar moet je je tegen beschermen.

Mijn indruk is dat Kohut een erg vriendelijke, meegaande en empathische therapeut was, die cliënten zeer respecteerde en een bijzonder goed gevoel over zichzelf kon geven. Daartegenover denk ik dat iemand wel wat te weinig geconfronteerd werd met zichzelf in een dergelijke therapie. Ik heb zelf enkele minder prettige neigingen waardoor ik me afvraag of ik genoeg gebaat zou zijn bij een al te meegaande therapeut.

Kohut heeft zijn ideeën in mijn ogen ook wat erg ver doorgetrokken. Zijn manier van denken geeft toch wel een karikaturale voorstelling van de psychoanalyse. Naar mijn idee kan een goede psychoanalyticus je leren om sterker te worden en problemen en emoties van anderen aan te kunnen zodat je je zo ie zo minder hoeft te verdedigen of te beschermen en anderen meer kan steunen. Therapie kan pas echt genezen als je ook je innerlijke weerstanden overwint en de angst om jezelf bloot te geven en te laten zien, leert verdragen.

Ik zie wat dat betreft ook een verschil in het overwinnen van verdedigingmechanismen die jezelf beperken om jezelf te uiten enerzijds, en jezelf beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag van een therapeut anderzijds. Freud (1965) gebruikte zijn techniek van vrije associatie niet om zijn normen op te dringen aan de cliënt, maar om de cliënt de angstige vrijheid te geven om zich persoonlijk met al zijn meer en minder goede kanten te laten zien.

De techniek zelf is niet per se grensoverschrijdend of opdringerig, maar het kan wel zo overkomen als de therapeut zijn eigen normen voor waarheid aanneemt en laat doorklinken. In dat laatste geval ontstaat er weerstand tegen de therapeut die inderdaad weinig productief zal zijn. De nuance tussen verdedigingsmechanismen en beschermingsmechanismen vind ik dan ook een zeer waardevolle aanvulling.

Over het verdedigen tegen de angst om je zelf te laten zien, zou ik je graag nog veel meer willen vertellen. Ik kom dan uit bij een van mijn lievelingstherapeuten, David Malan.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Freud, S. (1965/1910). The Origin en Development of Psychoanalysis. Washington: Gateway.
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.
Zelf op zoek naar therapie? Ik help je graag. Kijk eens op mijn site Psy-Image of doe de zelfbeeldtest van Psy-Image