40. Veel voorkomende fouten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 40.

Gedragstherapie kan bij bepaalde klachten goed werken. Het staat ook bekend als een evidence based therapie, dat wil zeggen dat het een therapie is waarvan het effect wetenschappelijk bewezen kon worden. Het kan echter ook relatief eenvoudig misgaan als het niet goed wordt toegepast.

Brinkman (in Orlemans, 1993) bespreekt een aantal veel voorkomende fouten bij gedragstherapie. Een aantal van deze fouten heeft te maken met de neiging van therapeuten om te graag te willen helpen, en met de opvatting dat gedragstherapie altijd succesvol en kort behoort te zijn, zegt hij.

Een bekende fout die hij noemt, is het geven van ongevraagde adviezen. Dat zijn vaak niet meer dan borreltafelwijsheden, die de cliënt vermoedelijk al ettelijke malen gehoord heeft van anderen. Hetzelfde geldt voor wegpraten en ongevraagd relativeren van problemen die vaak een bagatellisering van de klachten zijn en een kleinering van de cliënt kunnen betekenen.

Hij noemt verder de ongevraagde optimistische voorspellingen over het verdwijnen van de klachten zoals ‘uw depressieve klachten kunnen we snel succesvol behandelen’, of ‘wij hebben veel ervaring met uw problematiek en u zult zien dat uw klachten binnenkort verdwenen zijn’. Dit soort voorspellingen zijn onmogelijk en kunnen veel teleurstelling brengen als de therapie minder snel verloopt of mislukt. Het placebo-effect van het hoop geven op verbetering heeft gedragstherapeutisch gezien weinig zin volgens Brinkman.

Ook te snel willen gaan en snel allerlei technieken zoals ontspanningsoefeningen of exposure-oefeningen willen aanleren terwijl de problemen of het probleemgedrag nog niet duidelijk is, zal vooral weerstand en onduidelijkheid in de hand werken.

Het afgeven van waardeoordelen, bijvoorbeeld het oneens zijn over hoe iemand zijn kind opvoedt, of hoe iemand met zijn partner omgaat, kan beter zoveel mogelijk vermeden worden, zeker in het eerste gesprek. Later zal daar natuurlijk wel op ingegaan worden via de functieanalyse van de klacht in samenwerking met de cliënt. Ook het niet adequaat reageren op vragen van de cliënt kan irritatie en weerstand oproepen en daarmee het vertrouwen en de therapeutische relatie ondermijnen.

Succes of verschuiving van klachten?

Brinkman relativeert verder het succes van de gedragstherapie naar aanleiding van zijn vele ervaringen met cliënten. Het is relatief makkelijk om doelen te behalen en symptomen te laten verdwijnen. Of de cliënt daarmee ook echt beter af is, vraagt hij zich regelmatig af. Vaak treden er nieuwe, andere klachten op of verschuiven de klachten. Wanneer is de therapie dan geslaagd of hoever moet je doorgaan?

Een cliënt leert bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen te gebruiken haar hyperventilatie te verminderen en daarmee haar angst om op straat te gaan. Door de ontspanningsoefeningen komen er echter ook hele andere emoties boven zoals een intens verdriet en verlatenheid door te weinig contact met haar partner.

Voorheen kreeg ze nog hulp en aandacht door haar angstklachten. Nu is haar man minder bezorgd waarmee een stukje aandacht wegvalt. Ze heeft niet geleerd om op een andere manier het contact met haar man te verbeteren. Het eerste probleem, straatvrees, heeft zich nu ontpopt tot problemen in de moeizame relatie met haar man.

De gedragstherapeutische behandeling van angst kan in zo’n geval als succesvol worden gezien, maar er is nu wel een partnerrelatieprobleem zichtbaar geworden. Het ontdekken van een nieuw probleem betekent echter niet dat je ook onmiddellijk aan de opheffing of verandering van dat probleem moet gaan werken (Orlemans, 1993).

De vraag die dan steeds gesteld kan worden is of de nieuwe klachten vervolgens weer effectief te behandelen zijn met gedragstherapie. Of dat er misschien een ander soort behandeling nodig is, bijvoorbeeld partnerrelatietherapie of een diepgaande psychoanalytische psychotherapie vanwege emotionele ontwikkelingstekorten zoals van Malan (1983, vanaf blog 13) of Kohut (1984, blog 3).

Wat mij aan gedragstherapie vooral opvalt, is de technische benadering die me soms ook harteloos voorkomt. En ook al staat het bekend als een van de meest wetenschappelijk gefundeerde therapieën, het werkelijke, persoonlijke effect blijkt vaak moeilijk vast te stellen. Zoals ik aan het begin van mijn verhaal zei (blog 1), vind ik wetenschap wat dat betreft ook nog veel te primitief om iets zinnigs te kunnen zeggen over de werkelijke effecten van therapie.

Er is veel meer nodig dan wetenschap alleen om therapieën op hun waarde te kunnen schatten. Een ervaren therapeut als Brinkman heeft dat uitstekend onderkend en helder onder woorden gebracht. Daar kom ik zo nog graag even op terug.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston


Literatuur
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Advertenties

37. Bevrijdende, gouden momenten van inzicht

Hoe kan therapie genezen 37.

Mijn vraag bij elke therapeut hoe therapie kan genezen, betekent ook dat ik therapeuten af en toe met elkaar vergelijk. Wat mij vooral opviel bij Byron Katie (2002), is dat er bij haar ook sprake is van een verandering van innerlijke houding ten opzichte van anderen.

Byron Katie benadrukt een aantal keren dat het geweldig is als je doorhebt dat je jezelf kunt zijn bij anderen in het hier en nu, in plaats van een boos of angstig iemand die de ander veroordeelt vanwege herinneringen uit het verleden.

De bevrijdende momenten die zij laat zien, zijn de momenten waarop cliënten zich iets realiseren. Als ik de vele voorbeelden lees, komt het me voor dat niet de omkering of het loslaten van de gedachten cruciaal zijn, maar het aangaan van pijnlijke herinneringen en de ontspanning, en het verbeterde contact dat daarna volgt door het loslaten van boosheid. Het doet me denken aan de berusting en bevrijding die psychiater Malan (1983) beschreef na het verwerven van een doorleefd inzicht (zie blog 15), en aan het gouden moment van inzicht van de psychotherapeut Heijligenberg (2010, zie blog 31).

In zulke situaties draait het om het uiteindelijke besef dat een ander die jou mogelijk heeft beschadigd door bepaalde dingen te doen of na te laten, niet de echte oorzaak is van de pijn. Het onbewust herhalen van gedrag naar aanleiding van een traumatische periode, omdat je er geen raad mee weet, voorkomt een goed contact met anderen. De neiging om de pijnlijkste gevoelens in jezelf uit de weg te blijven gaan, belemmeren je om goed, intiem en reëel contact aan te gaan met anderen.

Onverschrokkenheid bij het onder ogen zien van de pijnlijkste gedachten

Die pijnlijkste gevoelens kunnen onverdraaglijk en overweldigend voelen. Ze zijn soms bijna niet te dragen en vaak zal je er voor wegvluchten en het niet aan willen. Als je ze wel aangaat, blijken ze uiteindelijk wel te dragen en af te nemen naarmate je ze vaker toelaat.

Een van de verdiensten van Katie Byron is volgens mij dat ze deze pijnlijkste gevoelens onverschrokken bij cliënten aan de orde stelt, en niet zelden samen met de cliënt ontdekt dat de meest pijnlijke gevoelens, gevoelens van vernedering door gekwetste trots, of manipulatief gedrag, de angst betreft over de tekortkomingen van jezelf.

Als therapeut valt het soms niet mee om cliënten die dat in eerste instantie eigenlijk liever niet willen, toch voorzichtig, liefdevol en consequent te leiden naar dergelijke moeilijke gedachten over zichzelf. Op dat moment heeft een therapeut houvast aan het idee dat het voor een heel goed doel is. Het helpt ook als een therapeut zelf heeft kunnen ervaren hoe de pijnlijkste gedachten kunnen leiden tot gouden momenten van inzicht.

Toch gaat het bij lang niet alle therapie over die gouden momenten en pijnlijkste gedachten. Bij sommige soorten therapie komen je gedachten niet eens aan de orde en wordt er vanuit een heel ander uitgangspunt gewerkt. Voor de therapeut is dat soms wel zo fijn.

Die richtingen hebben hun eigen toegevoegde waarde als het gaat om de bevrijding van klachten en het verlichten van menselijke problemen. Een van de richtingen waarin niet je innerlijke wereld, maar vaardigheden en het leervermogen centraal staan, is de gedragstherapie. Daar wil ik mee verder gaan.
Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Byron Katie (2002). Vier vragen die je leven veranderen. Utrecht: Spectrum. Heijligenberg, P. (2010). Begrijp je pijn. Een nieuwe behandelmethode voor medisch                 niet-verklaarbare lichaamspijnen. Deventer: Uitgeverij Ankh-Hermes.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.

26. Ideale afsluiting van psychodynamische therapie?

Hoe kan therapie genezen 26.

Bij cliënten met een basaal gebrek aan vertrouwen moet de therapeut steeds opnieuw als het ware bewijzen dat de therapeut de cliënt accepteert, vertrouwt en daadwerkelijk kan helpen. De aanvallen van wantrouwen kunnen dan langzaam gaan afnemen (zie vorige blog). Het is daarbij vaak al lastig om de vooruitgang te boordelen bij een cliënt. Hoe kun je dan weten wanneer er genoeg behandeld is en wanneer een therapie afgesloten kan worden?

Volgens Gabbard (2010) kan het therapieproces ook gezien worden als een doorwerken van de relatie met de therapeut tot een volwassen relatie, en als een spiegel hoe iemand vanuit zijn jeugd gewend is om met andere mensen om te gaan. De cliënt leert gaandeweg dat zijn manier van reageren weinig te maken heeft met de werkelijke reacties, maar met zijn verwachting hoe anderen op hem zullen reageren. Hij merkt steeds meer dat zijn eigen innerlijke houding en emotionele toestand kleuren hoe hij tegen anderen aankijkt. Veel van dat doorwerkproces houdt in dat je een cliënt helpt te rouwen om het verlies van onrealistische dromen en fantasieën die een volwassen contact in de weg staan.

De ideale afsluiting waarbij alle thema’s rond kinderlijke fantasieën, wensen en moeilijke relaties volledig zijn doorgewerkt, komt zo nu en dan voor ‘als het geluk de therapeut en de cliënt toelacht’. In de praktijk ziet Gabbard vaak dat de therapie op andere pragmatische gronden wordt beëindigd, zoals verhuizing, ziekte, vastgestelde vergoeding, financiële problemen en natuurlijk ook door moeite om het vol te houden of juist om het af te ronden, of van de kant van de cliënt of van de therapeut.

Weerstand, vlucht of echt genezen?
Om toch houvast te hebben om te weten wanneer een therapie afgesloten kan worden, geeft hij wel enkele aanwijzingen. In principe kan de cliënt zelf aangeven wanneer hij het goed genoeg vindt, de therapeut kan dan nagaan of de tijd inderdaad rijp is (Gabbard, 2010).

Therapeuten moeten daarbij alert zijn omdat een vraag om afsluiting ook weerstand of angst kan betekenen voor de therapie. Een therapeut kan zich een aantal vragen stellen. Rent de cliënt ergens voor weg? Is hij teleurgesteld in de therapie of kwaad op de therapeut? Vlucht hij in gezondheid? Deze vragen en eventuele misverstanden kunnen opnieuw doorgewerkt worden om uiteindelijk tot een natuurlijke afsluiting te komen. Je kunt je voorstellen dat je voor deze psychodynamische therapie, net als voor veel psychoanalytische therapieën die vaak gepaard gaan met angstige pijnlijke ervaringen, veel motivatie nodig hebt.

Soms ook raak ik ontmoedigd door de vele mogelijkheden, moeilijkheden, frustraties en pijn die zowel de cliënt als de therapeut ten deel kunnen vallen tijdens therapie. Gelukkig is dat ook niet altijd nodig. Bij minder complexe problemen kun je met andere therapieën een heel eind komen.

Er zijn veel interessante, verstandige therapieën ontwikkeld die kortdurend zijn en vaak minder pijnlijk of frustrerend voor de cliënt. Een belangrijke stroming is bijvoorbeeld de cognitieve therapie die ontwikkeld werd door Beck en anderen (1990). Ik vind dat die stroming opvallende, uitdagende en praktische antwoorden geeft op hoe therapie kan genezen.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston


Literatuur
Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Beck, A.T., Freeman, and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guillford Press.

 

 

25. Elke therapeut zijn eigen doel

Hoe kan therapie genezen 25.

Zoals Gabbard zegt (zie vorige blog), weten we nog te weinig vaak wat de mechanismen zijn waardoor klachten verdwijnen. Toch kunnen therapeuten bijzonder veel voor cliënten betekenen en genezen er regelmatig cliënten. Daarom ga ik graag verder met zijn ideeën daarover.

Volgens Gabbard (2010) heeft het werkingsmechanisme in de therapie vaak te maken met de doelstelling of het doel die de therapeut in zijn opleiding geleerd of ontwikkeld heeft. Ofwel, de doelstelling in een therapie hangt vaak sterk samen met het theoretische kader dat er onder ligt. Hij noemt een aantal mogelijke doelen waarin ik soms de gedachten van bekende therapeuten terugzag.

Een doel van therapie kan zijn om de aard van onbewuste conflicten te onderzoeken om daarmee de zichtbare symptomen te verhelpen. De symptomen of klachten worden daarbij gezien als uitingen of verplaatsingen van onbewuste behoeften of wensen. Deze therapeutische stroming werd vooral gebaseerd op Freuds ideeën (zie blog 9, 10 en 11) en wordt ook wel Egopsychologie genoemd.

Een ander doel van het therapeutisch proces is om je ware zelf te ontdekken, het gevoel jezelf te mogen zijn en authentiek. Dat komt me bekend voor, het doet me erg aan Karen Horney denken (zie blog 6, 7 en 8).

De psychoanalytische therapie op basis van de Zelfpsychologie van Kohut (blog 3 en 4) heeft als doel om op een volwassen en gepaste wijze gebruikt te kunnen maken van betekenisvolle anderen. Het gaat om een verbeterd vermogen om voedende relaties aan te gaan.

Therapeuten met een relationele oriëntatie hebben als belangrijkste doel om zicht te geven op relaties met anderen. Ze laten cliënten zien dat ze de neiging hebben om eigenschappen en ideeën van zichzelf ook toeschrijven aan anderen, en dat dit relaties nadelig beïnvloedt. Door de therapie vindt er een transformatie plaats waardoor een cliënt meer in de werkelijke wereld en minder in een fantasiewereld leert leven.

Therapeuten die veel werken met trauma’s en verwaarlozing in de jeugd gaan uit van een tekort in het vermogen om eigen en andermans gevoelens, gedachten en gedragingen in te schatten en te onderscheiden. Dit vermogen wordt ook wel mentaliseren genoemd. Ze hebben bijvoorbeeld als doel om dit vermogen om een plaatje te maken van de innerlijke wereld van anderen alsnog aan te leren of te verbeteren.

Daarbij moest ik weer even denken aan mijn zorgen bij het opvoeden. Als je er bij stilstaat, is me dat nogal een taak: om kinderen te leren om de innerlijke wereld van andere kinderen goed te leren in schatten. Hopelijk gaat dat toch voor een groot deel automatisch en vanzelf, anders sta ik niet in voor mijn opvoedkundige kwaliteiten.

Gabbard schets nog veel meer therapeutische doelen, maar hier laat ik het even bij. Het is zo al wel duidelijk dat de inbreng, achtergrond en motieven van de therapeut niet over het hoofd gezien kunnen worden bij de werking van therapie. Gabbard waarschuwt daarnaast voor de onbewuste inbreng van de therapeut.

Onbewuste motieven van de therapeut
Gabbard (2010) geeft heel mooi aan dat we nooit helemaal zeker kunnen zijn wat onze motieven zijn of wat we van plan zijn, bij geen enkel psychotherapeutisch proces. Therapeuten kunnen bijvoorbeeld vrij makkelijk en onbewust een specifieke relatie ontwikkelen met cliënten om aan het eind van een werkdag een goed gevoel te hebben.

Dit betekent dat een therapeut voortdurend alert moet zijn op alle mogelijke moeilijkheden, gevaren, valkuilen en onbewust motieven van zowel de cliënt als de therapeut zelf. Met behulp van psychoanalytische technieken als interpretatie, vrije associatie, duiding van overdracht, tegen overdracht, en ook diverse technieken uit andere stromingen zoals suggestie, cognitieve herstructurering, exposure, bevestiging, zelfonthulling en cliënt gerichte methoden laveert hij tussen de gevaren door.
Uiteindelijk kan de cliënt dan leren hoe hij een volwassen en betrokken relatie met de therapeut ontwikkelt, en leren om dit ook buiten de therapie met anderen te durven aangaan.

Gabbard sluit zich aan bij de opvattingen van Winnicott en Malan (zie blog 13, de therapeut mogen afwijzen) dat het uiteindelijk erg belangrijk is dat, wat er ook gebeurt, de therapeut blijft volhouden. Vanwege het basale gebrek aan vertrouwen dat er vaak bestaat, zal de cliënt tijdens de therapie de therapeut vernietigen. De therapeut zal die aanvallen van de cliënt moeten zien te overleven. Uiteindelijk kan de cliënt het vertrouwen krijgen dat hij niet zal worden afgewezen, gezond gehecht kan raken en echt gebruik gaan maken van de therapeut.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe.

24. Extra risico op traumatische ervaringen bij gevoelige kinderen

Hoe kan therapie genezen 24.

Het verschil van opvatting over het ontstaan van trauma’s tussen therapeuten zoals Bowlby en Klein vind ik intrigerend. Wie zou er gelijk hebben? Therapeuten die menen dat negatieve ervaringen of trauma’s vooral ontstaan in de gekleurde waarneming van het kind zoals Melanie Klein (1975), of therapeuten die menen dat negatieve ervaringen of trauma’s echt en werkelijk gebeurd zijn zoals Bowlby (1980)?

Ik denk dat het allebei het geval kan zijn. Het kan zowel komen door echte afwijzing, daadwerkelijk verstoten of verwaarloosd worden, als door afwijzing die niet zo bedoeld is, maar wel zo overgekomen of geïnterpreteerd werd. Gevoelige, kwetsbare kinderen lopen daarbij extra veel risico omdat zij relatief gewone, nare gebeurtenissen al als traumatisch kunnen ervaren. En grote negatieve gebeurtenissen als extreem traumatisch kunnen ervaren. Ook zijn er wat dat betreft sterke kinderen die relatief weinig last hebben van duidelijk negatieve gebeurtenissen en meer gevoelige kinderen die snel gekwetst of geraakt zijn.

Daar laat ik het nu even bij. Straks kom ik nog wel terug op het verschil tussen echte en verbeelde trauma’s. Nu ga ik eerst weer terug naar de interne wereld van de cliënt. Uiteindelijk kan ik namelijk als therapeut de omgeving en de ouders vaak niet direct bij de individuele behandeling betrekken. Het effect van hun gedrag zal ik bovendien weer tegenkomen in de manier waarop de cliënt denkt en handelt, en de manier waarop problemen of klachten tot uiting komen. Een individuele behandeling richt zich toch vooral op de binnenwereld van de cliënt.

De hechtingtheorie zelf komt ook nog aan de orde als ik inga op de relatietherapie van Sue Johnston. Bij relatietherapie is er namelijk wel een stukje van de omgeving aanwezig, de partner. Dan kan je als therapeut de invloed van hechting veel makkelijker zichtbaar maken en gebruiken in de therapie.

Ik ga nu eerst verder met de ideeën van een moderne psychiater, Gabbard (2010), die geïnspireerd werd door theorieën van eerdere psychoanalytici. Deze psychiater wees me op een probleem waar ik ook mee worstel namelijk dat, hoe mooi je theorie of aanpak ook is, er ook steeds tekortkomingen aan kleven.

Gabbard: moderne psychodynamische psychotherapie
De ideeën van veel psychoanalytici werden door hun opvolgers verfijnd, veranderd en gemoderniseerd. Een van de hedendaagse therapieën die gebaseerd werden op de rijkdom aan ideeën binnen de psychoanalyse is de psychodynamische psychotherapie. De Amerikaanse psychiater Glenn Gabbard, geboren in 1949, schreef onder andere een boek over de psychologie van de Sopranofamilie, The Psychology of the Sopranos: Love, Death, Desire and Betrayal in America’s Favorite Gangster Family.

Die titel spreekt me erg aan en wekt bij mij de indruk dat hij heel wat ervaring heeft metde achterkant van de samenleving en onderkant van de menselijke geest. Flauw woordgrapje zal je misschien denken, maar soms heb ik er behoefte aan om uitdrukkingen of woorden aan te passen omdat het dan net iets beter bij mijn eigen gevoel past. Ik moet overigens bekennen dat ik het boek zelf nog niet gelezen heb. Wel ken ik zijn boek ‘Psychodynamische therapie in de praktijk’ (Gabbard, 2010). Daarin legt hij heel helder de principes van de psychodynamische psychotherapie uit. Ik beperk me hier tot wat hij denkt hoe therapie kan werken.

Gabbard is tamelijk bescheiden over genezing door therapie. Hij gaat wel uit van vooruitgang door therapie. Hij zegt dat je alleen de vooruitgang van een cliënt kan bijhouden als je enig idee hebt van de manier waarop psychodynamische therapie werkt. Hij stelt dat het een enorme opgave is om vast te stellen wat de mechanismen van therapeutisch handelen zijn.

Hij ziet alleen al een groot probleem om daar achter te komen omdat wij therapeuten de neiging hebben veel te veel waarde te hechten aan onze theorieën: we denken graag dat onze voortreffelijk geformuleerde interpretaties op grond van een bepaalde theorie bij de cliënt tot diepzinnige inzichten zal leiden.

Ook de cliënten zelf zullen vaak niet veel betrouwbaarder kunnen vertellen wat heeft geholpen dan therapeuten. Volgens hem vinden veel veranderingen waarschijnlijk onbewust plaats. Toch gaat hij er gelukkig wel verder op in wat de mogelijke mechanismen zijn hoe therapie kan helpen. Het heeft te maken met de doelstelling die de therapeut voor ogen heeft. Dat licht ik zo graag verder toe.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston


Literatuur
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Volume 1, Attachment. London: Pimlico. Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Klein, M. (1975). Love, Guilt and Reparation and other Works 1921-1945. London: Vintage.