71. Moed hebben om te genezen op de manier van de cliënt

Hoe kan therapie genezen 71.

We moeten volgens Miller de moed hebben om een cliënt te genezen op de manier van de cliënt (Duncan, Miller en Sparks, 2004). Daarvoor is nodig dat we aan de cliënt vragen wat die nodig heeft, welke doelen en verwachtingen de cliënt ziet en hoe die denkt dat hij of zij beter kan worden.

Cliënten weten vaak wel wat er nodig is, en als we het hen vragen en heel goed luisteren naar wat ze echt bedoelen, en steeds de uitkomst checken van wat we doen, kunnen we ze het best van dienst zijn.

Miller verwerpt een exclusieve en op theoretische expertise gebaseerde therapie. Niet een medisch model maar een model gebaseerd op de relatie met de therapeut is de beste kandidaat voor het genezen van psychische problemen. Het gaat over de ideeën van de cliënt hoe die kan genezen, over de door cliënt gekozen prioriteiten, door de cliënt begonnen activiteiten en door de cliënt ervaren vooruitgang.

Ik denk overigens niet dat het zozeer aan de mooie en elegante beoordelingsschaaltjes ligt, die hij heeft ontwikkeld (zie vorige blog). Die zijn slechts een hulpmiddel om daadwerkelijk kritiek en een oordeel te vragen aan de cliënt.

Ik zie het als een grote verdienste van Miller dat hij het goed luisteren naar de cliënt weer in ere heeft hersteld. Hij ging weer terug van een theorie-gestuurde therapie naar een cliënt georiënteerde therapie. Veel cliënten zijn hem daar erg dankbaar voor.

Miller en zijn collega’s (Duncan et al. 2004) geven diverse voorbeelden van dankbare cliënten. Amy, een cliënte met de diagnose Borderline had veel problemen om anderen te vertrouwen, vooral als ze een wat intiemere band met iemand ontwikkelde. Ze reageerde dan vaak inadequaat en ongepast. Zij zei dat ze diep in haar hart heel goed wist wat ze nodig had, en dit ook al heel lang wist.

Deze cliënte legde op een heldere manier uit dat zij een relatie nodig had met een therapeut die haar hielp om rijpere emotionele relaties aan te gaan met anderen. Ze kon ook precies vertellen hoe een dergelijke emotionele rijping zich kon ontwikkelen met behulp van het veilig oefenen van allerlei gedragingen met vallen en opstaan, en feedback daarop.

Verder geven deze therapeuten aansprekende voorbeelden van het herstel bij verschillende cliënten met schizofrenie. Deze cliënten vertelden dat de sleutel van hun herstel lag in het vinden van een veilige, beschaafde plek om te leven, met een mentor, iemand die ze vertrouwde, die betrokken was en om hen gaf.

De therapeut met het badwater weggooien

Miller en collega’s schrijven zeer enthousiast over deze methode waarin de cliënt de alfa en de omega is van de therapie. Ik krijg echter wel het gevoel dat hij daarbij zichzelf en andere goede therapeuten wel erg uitvlakt of met het badwater weggooit.

Ik denk dat hij een zeer bedreven therapeut is met heel veel ervaring met moeilijke cliënten. Hij heeft geleerd daadwerkelijk te horen wat cliënten zeggen en zich in hun vaak ingewikkelde leefwereld te begeven. Daarvoor is volgens mij heel veel kennis en ervaring nodig van psychologische theorieën.

Natuurlijk kun je gewapend met beoordelingsschaaltjes de feedback vragen van de cliënt. Als therapeut moet je dan toch zover zijn om de kritiek aan te kunnen nemen, niet te veel op jezelf te betrekken, je eigen afweer- en beschermingsmechanismen te kunnen inschatten en ze in dienst van de cliënt te kunnen inzetten.

Daarnaast zullen cliënten die in hun eigen kringetje ronddraaien, en met hun eigen gedachtespinsels hun leven proberen op orde te krijgen, meer nodig hebben dan feedback. Ik denk dan aan het leren omgaan met frustratie, bewust worden en uiten van emoties, durven aangaan van pijnlijke of traumatische ervaringen, het overwinnen van trots, hulp kunnen aannemen, het aanvaarden van grenzen en relativeren van onmogelijke idealen. Emotionele ontwikkeling en groei heeft, denk ik meer nodig dan het volledig volgen van de cliënt in zijn doelen, wensen en verwachtingen.

In de voorbeelden die Miller geeft, zie ik de moeite die hij zichzelf getroost heeft om cliënten zo goed mogelijk te helpen met behulp van een grote deskundigheid in zijn vak. Hij kan de cliënt aan het woord laten, mede omdat hij zo goed afstand kan nemen van zijn eigen ideeën en denkwereld. Ik vind wat dat betreft dat Miller zichzelf tekort doet in zijn poging om de cliënt weer de enige held te maken van de therapie.

Denk eens aan al die therapeuten die met veel moed en betrokkenheid hun eigen veilige gebaande paden en vertrouwde gedachtewereld durven verlaten en een soms onbegrijpelijke, kronkelachtige gedachtewereld van de cliënt vol verborgen spelonken van boosheid, minachting en afwijzing binnen willen treden. Niet de minste therapeuten zijn aan het eind van hun leven somber geworden, mogelijk van machteloosheid ten overstaan van sommige vernietigende, menselijke krachten.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Duncan, B.L., Miller, S.D., and Sparks, J.A. (2004). The heroic client. San Francisco: Jossey-Bass.

Advertenties

70. Scott Miller: the heroic client

Hoe kan therapie genezen 70.

Moeten we de evidence based therapieën (zie vorige blogs) misschien als goed bedoelde maar te beperkte behandelingen beschouwen? Scott Miller en zijn collega’s stellen in het boek ‘The heroic client’ (Duncan, Miller en Sparks, 2004) inderdaad voor om zowel de diagnoses in de psychiatrie als de daaraan gekoppelde bekende behandelingen te schrappen.

Scott Miller vindt het een mythe dat we cliënten kunnen helpen volgens het medische model waarop evidence based therapieën gebaseerd zijn. Dat model slaat de plank volledig mis en vergeet vooral dat er een cliënt is. Die komt nota bene niet eens in het diagnose-behandelplan voor. Elk voorstel voor therapie waar de cliënt niet meetelt is een aanfluiting voor geestelijke gezondheidszorg, zegt Miller.

Een diagnose geeft volgens hem bovendien een lelijk, vlak, weinig relevant en onbetrouwbaar plaatje van wat er bij een cliënt aan de hand is, laat staan dat je daar een behandeling aan kan koppelen.

Hij onderbouwt zijn mening uitstekend met wetenschappelijke cijfers. Hij laat zien wat de bekende factoren zijn die verandering bij cliënten kunnen verklaren. Veertig procent van de verandering in therapie is toe te schrijven aan de cliënt zelf en andere oorzaken buiten de therapie. Dertig procent van de verandering kan verklaard worden door de relatie of band met de therapeut. Vijftien procent kan toegeschreven worden aan positieve verwachtingen, hoop en het placebo-effect.

Tot slot kan slechts ongeveer vijftien procent verklaard worden door de soort therapie. Daarvan blijkt echter acht procent verder verklaard te kunnen worden door het rolmodel dat de therapeut toont, en uiteindelijk slechts één procent door een specifieke techniek. Scott Miller stelt daarom voor dat therapeuten zich richten op de eerste veertig procent die door cliënt verklaard wordt en de volgende dertig procent: de band met de therapeut.

Elke keuze van de therapeut voor een bepaalde theoretische benadering en aanpak houdt volgens Scott Miller beperkingen in. Aan de andere kant betekent een theoretische anarchie zonder enig houvast veel flexibiliteit, maar ook meer onzekerheid en onduidelijkheid.

Elke therapeut heeft een natuurlijke voorkeur voor een bepaald soort therapie, maar zal kunnen begrijpen dat er geen inherent juiste manier is om therapie uit te voeren. Hoe ongehoord lastig dat ook klinkt en hoe onzeker dat ook voelt, het opent volgens Miller de weg naar onbeperkte mogelijkheden voor verandering.


Elegante, eenvoudige feedbackmethode

Miller heeft een heel aardige, vriendelijke oplossing bedacht hoe we therapie dan het best kunnen aanpakken. De cliënt moet weer de held van zijn eigen leven worden en ook de centrale persoon in therapie. Hij noemt zijn methode een revolutionaire manier om de effectiviteit van therapie te verbeteren.

Zijn sleutelingrediënt: het voortdurend vragen van feedback aan de cliënt over hoe de therapie verloopt en of het aansluit bij wat de cliënt nodig heeft. In andere woorden, hij heeft een heldere feedbackmethode bedacht om voortdurend op de hoogte te zijn van de vragen en behoeften van de cliënt.

Om feedback te krijgen heeft Scott Miller (Duncan, Miller en Sparks, 2004) een even elegante als eenvoudige techniek ontwikkeld. Deze komt er op neer dat je steeds als therapeut vraagt aan de cliënt of je als therapeut nog aansluit bij de wensen en doelen, en bijdraagt aan een vermindering van problemen. Aan het begin van elke sessie legt hij de cliënt vier vragen voor. De cliënt beantwoord deze vragen op papier door een markering te zetten op een horizontale lijn van 10 centimeter.

Er wordt gevraagd om terugkijkend naar de laatste week, met vandaag erbij, te vertellen hoe het met je gegaan is. Je kunt dit schatten door een markering te zetten op de lijn hoe goed het met je gegaan is op vier gebieden van je leven. Markeringen naar de linkerkant geven aan een laag niveau van functioneren aan. Markeringen naar de rechterkant geven een hoog niveau aan.

Aan het eind van de sessie stelt hij op dezelfde manier vier andere vragen om het gesprek te evalueren. Dit doet hij met een sessie-beoordelingsschaal. Hij vraagt een beoordeling van de zitting door een markering te zetten op de lijn dichtbij de beschrijving die het best past bij jouw ervaring. Deze vragen gaan over de relatie met de therapeut, of de doelen aansloten, of de aanpak van de therapeut geschikt was en of de zitting over het geheel genomen goed was of dat er iets ontbrak. Ik vind het dapper om je als therapeut zo op een behoorlijk directe manier te laten beoordelen.

Zijn methode is ook wel bekend geworden als de Routine Outcome Measure. Met deze feedback heb je als therapeut heel snel in de gaten of je op de goede weg zit of niet. Je kunt je stijl en aanpak vervolgens aanpassen aan de behoeften van de cliënt.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Duncan, B.L., Miller, S.D., and Sparks, J.A. (2004). The heroic client. San Francisco: Jossey-Bass.

66. Yalom: therapie als geschenk

Hoe kan therapie genezen 66.

Irvin Yalom, een Amerikaanse psychiater heeft zowel technische leerboeken als een aantal fraaie romans geschreven over het therapeutisch proces en hoe therapie kan genezen. In ‘Therapie als geschenk’ (Yalom, 2002) zet hij op een rij waar therapie volgens hem uit bestaat en welke therapeutische interventies allemaal kunnen werken.

De kern? Empathie: kijk uit het raam van de cliënt naar buiten. Ontwerp voor iedere cliënt een aparte therapie. Neem je analyses niet te serieus. Erken je fouten. Neem zelf individuele therapie.

Hij laat anderen zien dat wij allen, zowel therapeuten als cliënten, gebukt gaan onder pijnlijke geheimen zoals schuldgevoel over dingen die we hebben gedaan, schaamte over dingen die we hebben nagelaten, de hunkering naar liefde en geborgenheid, onze grootste kwetsbaarheden, onzekerheden en angsten.

Als schatbewaarder van geheimen is hij in de loop der jaren zachtaardiger en toleranter geworden. Als hij nu mensen ontmoet die hoog van de toren blazen en zichzelf voortdurend op de borst kloppen, of mensen die door een van de vele verscheurende passies worden verteerd, dan voelt hij de pijn van hun onderliggende geheimen. Hij heeft dan geen neiging tot oordelen, maar tot compassie en verbondenheid. Dit spreekt mij bijzonder aan. Ook uit zijn manier om over therapie te vertellen en de vele technieken die hij beschrijft, spreekt een grote compassie met de psychotherapie.

Het hoogste belang van het hier-en-nu

Van alle technieken geeft Yalom (2002) aan dat het hier-en-nu een van de belangrijkste bronnen is voor therapeutisch succes. Wat er tijdens een sessie in het nu tussen de cliënt en therapeut gebeurt, vertelt namelijk erg veel over de problemen van de cliënt. Menselijke problemen hebben volgens hem hoofdzakelijk te maken met relaties met anderen.

De relatie die zich manifesteert tussen de cliënt en de therapeut weerspiegelt het gedrag en de problemen die de cliënt ook met anderen zal ervaren. Hoe een cliënt groet, gaat zitten, begint, vertelt en afsluit geeft al heel veel informatie over hoe het zijn innerlijke, onbewuste wereld projecteert op die van de therapeut.

Ook de gevoelens die een cliënt bij de therapeut in de sessie oproept, geven een schat aan informatie. Het benoemen ervan kan een doorbraak in de therapie betekenen. Een cliënt die keer op keer een soort verveling oproept, zal ook bij andere mensen regelmatig die verveling kunnen opwekken.

Door het op een niet bedreigende manier bespreekbaar te maken kan een cliënt gaan ontdekken op welke manier hij dit per ongeluk opwekt, en wat hij daarin kan veranderen. Het belang van het ontwikkelen van voelhorens voor de gevoelens die een cliënt in de therapeut opwekt, heb ik nog niet vaak zo helder beschreven gezien.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston

Literatuur
Yalom, I.D. (2002). Therapie als geschenk. Amsterdam: Balans.

44. Emotionele groei door cliëntgerichte therapie

Hoe kan therapie genezen 44.

Carl Rogers (1902-1987) staat bekend om zijn cliëntgerichte therapie. Het wordt ook wel Rogeriaanse therapie of client centered therapie genoemd. Ik maakte al lang geleden kennis met zijn therapie tijdens mijn studie psychologie. Het kwam me over als een warme, empathische en gevoelsrijke therapiemethode.

Tegelijkertijd vond ik het moeilijker dan de praktische en concrete therapieën zoals cognitieve therapie en gedragstherapie. Ik had er ook op de een of andere manier moeite mee, maar ik begreep toen niet goed waarom. Nu kijk ik daar anders tegen aan.

In het boek van Ryckman (1985), Theories of Personality, wordt de therapie van Rogers kort en helder uiteengezet. Volgens Rogers begint en eindigt therapie met de subjectieve ervaringen van de cliënt. De innerlijke werkelijkheid, en niet de externe, objectieve werkelijkheid speelt de sleutelrol in het bepalen van iemands gedrag. Dat vind ik wel bijzonder omdat het zo’n heel ander uitgangspunt is dan bij de cognitieve therapie of gedragstherapie.

Psychotherapie kan je volgens Rogers zien als het proces ‘to become person’. Als therapeut kun je helpen door het aanvaarden van de volledige innerlijke wereld van de cliënt, die eigenlijk heel goed weet wat er met hem aan de hand is. Ofwel je kunt iemand helpen om een emotioneel volwassen en echt eigen persoon te worden.

De cliënt centered therapeut heeft geen vaste theoretische richting, en legt niets op. De therapeut biedt een veilige relatie met een onvoorwaardelijke, positieve acceptatie van de cliënt. Door voortdurend en empathisch stil te staan bij reacties die cliënten ervaren, kunnen ze tot inzichten komen, eigen verborgen emoties ontdekken en de eigen gezonde kern opnieuw tot uitdrukking leren brengen.

De therapeut geeft als ware de juiste, meest geschikte omstandigheden voor de persoonlijke groei van de cliënt. Je kunt je voorstellen dat deze therapie vaak tamelijk lang kan duren.

Innerlijke krachtbron voor emotionele groei

Rogers gaat er daarbij vanuit dat er een natuurlijke, innerlijke motivatie en krachtbron bestaat die er voor zorgt dat we onszelf kunnen handhaven en verder kunnen ontwikkelen tot waardevolle, rijpe volwassen personen. Hij veronderstelde daarbij dat de mensen van nature goed zijn, maar geblokkeerd kunnen zijn in hun ontwikkeling, waardoor ze misstappen begaan en verkeerde keuzes maken.

Nu weet ik ook waarom ik me vroeger niet zo thuis voelde bij deze stroming. Ik vond het moeilijk te rijmen met mijn ervaringen dat mensen niet alleen positieve, innerlijke krachten hebben, maar wel degelijk ook negatieve, destructieve, innerlijke krachten. Mijn interesse in Freud en de psychoanalyse werd juist gevoed door mijn ervaringen met de immens gevaarlijke, destructieve krachten die emoties kunnen hebben.

De ideeën van Rogers gingen me een stapje te ver de andere kant op. Ik heb dan ook lange tijd te weinig oog gehad voor deze therapie. Straks zal ik je wat vertellen over Miller (2004) en zijn zienswijze dat de cliënt de held is van zijn eigen leven. Door Miller heeft de cliëntgerichte therapie veel meer mijn waardering gekregen.

Eerst ga ik echter verder met enkele andere veelbelovende therapieën die psychische klachten kunnen genezen of verminderen. Een therapie die momenteel veel belangstelling krijgt, is gebaseerd op acceptatie en betrokkenheid, de Acceptance en Commitment Therapie, of ACT van Hayes en Smith (2006). Die therapie vraagt je om je moeilijkheden en pijn te accepteren en aan te gaan. Ik vertel je graag hoe zij voor zich zien hoe je dat kan doen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Ryckman, R.M. (1985). Theories of Personality. Belmont: Wadsworth.
Duncan, B.L., Miller, S.D., and Sparks, J.A. (2004). The heroic client. San Francisco: Jossey-Bass.
Hayes, S.C. en Smith, S. (2006). Uit je hoofd in je leven. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.