40. Veel voorkomende fouten bij gedragstherapie

Hoe kan therapie genezen 40.

Gedragstherapie kan bij bepaalde klachten goed werken. Het staat ook bekend als een evidence based therapie, dat wil zeggen dat het een therapie is waarvan het effect wetenschappelijk bewezen kon worden. Het kan echter ook relatief eenvoudig misgaan als het niet goed wordt toegepast.

Brinkman (in Orlemans, 1993) bespreekt een aantal veel voorkomende fouten bij gedragstherapie. Een aantal van deze fouten heeft te maken met de neiging van therapeuten om te graag te willen helpen, en met de opvatting dat gedragstherapie altijd succesvol en kort behoort te zijn, zegt hij.

Een bekende fout die hij noemt, is het geven van ongevraagde adviezen. Dat zijn vaak niet meer dan borreltafelwijsheden, die de cliënt vermoedelijk al ettelijke malen gehoord heeft van anderen. Hetzelfde geldt voor wegpraten en ongevraagd relativeren van problemen die vaak een bagatellisering van de klachten zijn en een kleinering van de cliënt kunnen betekenen.

Hij noemt verder de ongevraagde optimistische voorspellingen over het verdwijnen van de klachten zoals ‘uw depressieve klachten kunnen we snel succesvol behandelen’, of ‘wij hebben veel ervaring met uw problematiek en u zult zien dat uw klachten binnenkort verdwenen zijn’. Dit soort voorspellingen zijn onmogelijk en kunnen veel teleurstelling brengen als de therapie minder snel verloopt of mislukt. Het placebo-effect van het hoop geven op verbetering heeft gedragstherapeutisch gezien weinig zin volgens Brinkman.

Ook te snel willen gaan en snel allerlei technieken zoals ontspanningsoefeningen of exposure-oefeningen willen aanleren terwijl de problemen of het probleemgedrag nog niet duidelijk is, zal vooral weerstand en onduidelijkheid in de hand werken.

Het afgeven van waardeoordelen, bijvoorbeeld het oneens zijn over hoe iemand zijn kind opvoedt, of hoe iemand met zijn partner omgaat, kan beter zoveel mogelijk vermeden worden, zeker in het eerste gesprek. Later zal daar natuurlijk wel op ingegaan worden via de functieanalyse van de klacht in samenwerking met de cliënt. Ook het niet adequaat reageren op vragen van de cliënt kan irritatie en weerstand oproepen en daarmee het vertrouwen en de therapeutische relatie ondermijnen.

Succes of verschuiving van klachten?

Brinkman relativeert verder het succes van de gedragstherapie naar aanleiding van zijn vele ervaringen met cliënten. Het is relatief makkelijk om doelen te behalen en symptomen te laten verdwijnen. Of de cliënt daarmee ook echt beter af is, vraagt hij zich regelmatig af. Vaak treden er nieuwe, andere klachten op of verschuiven de klachten. Wanneer is de therapie dan geslaagd of hoever moet je doorgaan?

Een cliënt leert bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen te gebruiken haar hyperventilatie te verminderen en daarmee haar angst om op straat te gaan. Door de ontspanningsoefeningen komen er echter ook hele andere emoties boven zoals een intens verdriet en verlatenheid door te weinig contact met haar partner.

Voorheen kreeg ze nog hulp en aandacht door haar angstklachten. Nu is haar man minder bezorgd waarmee een stukje aandacht wegvalt. Ze heeft niet geleerd om op een andere manier het contact met haar man te verbeteren. Het eerste probleem, straatvrees, heeft zich nu ontpopt tot problemen in de moeizame relatie met haar man.

De gedragstherapeutische behandeling van angst kan in zo’n geval als succesvol worden gezien, maar er is nu wel een partnerrelatieprobleem zichtbaar geworden. Het ontdekken van een nieuw probleem betekent echter niet dat je ook onmiddellijk aan de opheffing of verandering van dat probleem moet gaan werken (Orlemans, 1993).

De vraag die dan steeds gesteld kan worden is of de nieuwe klachten vervolgens weer effectief te behandelen zijn met gedragstherapie. Of dat er misschien een ander soort behandeling nodig is, bijvoorbeeld partnerrelatietherapie of een diepgaande psychoanalytische psychotherapie vanwege emotionele ontwikkelingstekorten zoals van Malan (1983, vanaf blog 13) of Kohut (1984, blog 3).

Wat mij aan gedragstherapie vooral opvalt, is de technische benadering die me soms ook harteloos voorkomt. En ook al staat het bekend als een van de meest wetenschappelijk gefundeerde therapieën, het werkelijke, persoonlijke effect blijkt vaak moeilijk vast te stellen. Zoals ik aan het begin van mijn verhaal zei (blog 1), vind ik wetenschap wat dat betreft ook nog veel te primitief om iets zinnigs te kunnen zeggen over de werkelijke effecten van therapie.

Er is veel meer nodig dan wetenschap alleen om therapieën op hun waarde te kunnen schatten. Een ervaren therapeut als Brinkman heeft dat uitstekend onderkend en helder onder woorden gebracht. Daar kom ik zo nog graag even op terug.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston


Literatuur
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

Advertenties

39. Waardoor verdwijnen de klachten bij gedragstherapie?

Hoe kan therapie genezen 39.

Hoe kunnen klachten verdwijnen door te kijken naar iemands gedrag? Cliënten kunnen door de hele concrete analyse van hun klachten erachter komen dat de klachten die ze hebben op de lange termijn erger zijn en onhandiger dan het probleem dat ze ermee vermijden (Orlemans, 1993).

Een cliënte heeft bijvoorbeeld last van duizeligheid gekregen toen ze boodschappen deed. Ze is erg geschrokken van deze duizeligheid en is snel naar huis gegaan. Eenmaal thuis verdwenen de klachten vrij snel. Ze is vervolgens gaan vermijden om te winkelen omdat ze in een winkel nu bang is om duizelig te worden of flauw te vallen. Ze kan merken dat dit op korte termijn natuurlijk goed werkt. Zolang ze niet in de winkel komt, heeft ze geen last van de klachten. Op de lange termijn perkt ze daarmee haar leven echter erg in en wordt ze steeds afhankelijker van anderen.

Ze kan leren dit gedragspatroon met behulp van de therapeut vervolgens te doorbreken. Ze leert dat haar klachten van duizeligheid en flauwvallen op zich geen kwaad kunnen. Ze leert dat het flauwvallen in een winkel misschien wel naar of akelig is, maar dat het uiteindelijke gevolg van het vermijden van deze gevoelens nog veel vervelender is.

Bovendien kan ze gaan merken dat haar angst om flauw te vallen uiteindelijk verdwijnt, omdat datgene waar ze bang voor is helemaal niet zal gebeuren. Feitelijk is ze namelijk niet flauw gevallen in de winkel, ze is er alleen bang voor dat het gaat gebeuren. Als ze naar de winkel gaat en kijkt wat er gebeurt, zal ze merken dat ze niet zomaar flauwvalt.

Dit heet ook wel exposure. Door het blootstellen aan dat waar je bang voor bent, kun je leren dat het iets is dat in je eigen gedachte plaatsvindt, en dat het in het echt uiteindelijk niet gebeurt. Het vermijdende gedrag is dus vaak niet nodig, omdat datgene wat je denkt dat gaat gebeuren, helemaal niet in het echt gaat gebeuren.

Mijn ervaringen is dat dit in sommige gevallen inderdaad werkt. Helaas vaak ook niet omdat er nog heel andere, vaak onbewuste dingen een rol spelen. Je ziet dan een verschuiving van klachten, waarover straks meer.


Cirkel van angst en vermijding
doorbreken

Soms kan het natuurlijk wel gebeuren dat je duizelig wordt en echt flauwvalt. Iemand kan wel eens flauwvallen in het openbaar. Dat kan op zich echter helemaal geen kwaad. Op zo’n moment zakt het bloed uit je hoofd snel in je benen, omdat er een plotselinge vaatverwijding is ontstaan door een hormonale of emotionele schommeling. Je lichaam beschermt onmiddellijk je hersenen en zorgt er voor dat je gaat liggen om weer bloed naar je hersenen te laten stromen.

Omstanders reageren meestal vriendelijk en schieten toe om je bij te staan. Toch kunnen sommige mensen angst blijven houden om flauw te vallen. ook als ze weten dat het geen enkel kwaad kan. Het kan soms een hele zoektocht zijn waarom iemand angst houdt, terwijl hij met zijn verstand heel goed weet dat hij niet bang hoeft te zijn.

Bij sommige mensen heeft het bijvoorbeeld te maken met de indruk die ze bij andere mensen maken als ze flauwvallen. Veel mensen hebben moeite om zichzelf te laten zien op momenten dat ze zich kwetsbaar voelen. Ze zien het als een teken van persoonlijk tekortschieten en schamen zich ervoor. De angst om flauwtevallen heeft dan niet zozeer te maken met de fysiologische reactie of angst voor duizeligheid zelf, maar met angst om te falen of voor zwak aangezien te worden.

Door steeds opnieuw te bespreken wat het verband is tussen de klachten en het vermijdingsgedrag en oplossingen te bieden om anders met dat vermijdingsgedrag om te gaan, kunnen de symptomen verdwijnen. Als een cliënt de cirkel van angst en vermijding kan doorzien, kan ze andere keuzes gaan maken in haar gedrag.

Niet alleen angstklachten maar bijvoorbeeld ook depressieve klachten kunnen met gedragstherapie behandeld worden. Veel voorkomend bij depressie is dat mensen hun sociale leven hebben beperkt, bijvoorbeeld uit teleurstelling over het contact met andere mensen. Door het verminderd aantal contacten en isolatie krijgen ze steeds minder positieve ervaringen en blijven ze in hun eigen negatieve beloningscirkel zitten. Vermijden van contact voorkomt in ieder geval teleurstelling of kritiek.

Typisch voor gedragstherapie is om mensen met een depressie weer te activeren, dat wil zeggen allerlei activiteiten te laten ontplooien waardoor ze weer meer positieve ervaringen en prikkels kunnen opdoen. Dat kan bij bepaalde cliënten voldoende zijn om weer zin en plezier in het leven te krijgen.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston

Literatuur
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

38. Gedragstherapie: het aanleren van ander gedrag

Hoe kan therapie genezen 38.

Gedragstherapie vind ik zelf een hele directe en praktische therapiemethode. In het heel kort gaat het om aanleren en afleren van gedrag waardoor je je onder andere makkelijker kan bewegen in het sociale verkeer. Ik maak er zelf ook dagelijks gebruik van, omdat je er allerlei gedrag mee kunt beïnvloeden. Ik heb het bijvoorbeeld gebruikt om ons konijn in haar hok te leren springen. Ik gebruik het om mijzelf te belonen als ik mijn ‘to do lijstje’ afheb, en om mezelf aan het werk te zetten als ik geen zin heb.

Het Handboek gedragstherapie van Orlemans et al. (1993) beslaat ongeveer tweeduizend bladzijden. Ik zoem even in op een paar relevante dingen om een globaal idee te krijgen van de gedragstherapie.

Brinkman (in Orlemans, 1993) geeft aan wat gedragstherapie eigenlijk is. Het is concreet en meestal gericht op de huidige problemen van de cliënt. Het doel is om de problemen van de cliënt zo goed mogelijk in kaart te brengen, te begrijpen en op te lossen. De symptomen genezen zo je wilt.

Het gaat in op de symptomen die iemand heeft, en leert de cliënt allerhande technieken om deze symptomen de baas te worden. Het bestaat onder andere uit vaardigheidstrainingen zoals sociale vaardigheden, timemanagement vaardigheden, vaardigheden om problemen op te lossen, ademhalingsoefeningen en ontspanningsoefeningen om allerlei situaties beter aan te kunnen. Veel psychologie op de werkvloer bestaat ook uit het aanleren van dergelijke vaardigheden.

Na de inventarisatie van klachten en problemen wordt er een concreet probleem uitgekozen en uitgediept. De cliënt leert daarbij systematisch te kijken naar het eigen probleemgedrag. ‘De therapie werkt toe naar een zo snel mogelijke oplossing van problemen, maar is ook een ontdekkingsreis die de cliënt meer duidelijk maakt over zichzelf’ (Orlemans, 1993). Skinner was een van de grondleggers van deze therapiemethode.


Skinner: de functie van probleemgedrag

Skinner is een Amerikaanse psycholoog, wetenschapper, auteur en filosoof die leefde van 1904 tot 1990. Hij verdiepte zich onder andere in de wetenschappelijke verklaring van menselijk gedrag. Om gedrag te kunnen beïnvloeden moest je volgens hem de functie van het gedrag kunnen begrijpen. Hij bestudeerde daarom tot in detail wat er aan bepaald gedrag voor afging, het gedrag zelf en wat de gevolgen van dat gedrag waren. Dit wordt ook wel de functieanalyse van gedrag genoemd (Orlemans, 1993).

Die functieanalyse is de kern van de gedragstherapie geworden. De functieanalyse kun je zien als een theorie over de functie die een klacht in het leven van de cliënt heeft: waar dienen de klachten toe, of wat heeft de cliënt aan de klachten. Er wordt vanuit gegaan dat de klacht op de een of ander manier functioneel is, en ook iets oplevert. De cliënt heeft als het ware baat bij de klachten of het gedrag omdat die ervoor zorgen dat hij of zij daarmee bepaalde dingen niet aan hoeft te gaan of kan vermijden.

Er wordt in de therapie veel tijd besteed aan het samen ontdekken welke positieve beloningen die cliënt krijgt door de klacht of het gedrag dat daarbij hoort. Door de positieve gevolgen van een op zich vervelende klacht worden die klachten in stand gehouden. Ofwel, één van de belangrijkste ingrediënten bij gedragstherapie is het uitgangspunt dat problemen of klachten een functie hebben, iets belangrijks opleveren voor de cliënt, waardoor de klachten zichzelf in stand houden.

De beloning kan uit van alles bestaan, bijvoorbeeld uit extra aandacht, of dingen niet hoeven doen die je moeilijk vindt of denkt niet te kunnen. Het kan ook bestaan uit het vermijden van iets naars of akeligs dat niet optreedt. De beloning is dan dat je geen naar of akelig gevoel krijgt maar een neutraal gevoel.

Ik geef toe dat dit een erg korte en tamelijk eenvoudige uitleg van gedragstherapie is. Veel dieper kan ik er helaas niet opgaan. Ik wil wel graag nog een concreet voorbeeld geven van hoe functieanalyse kan helpen om klachten te verminderen.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston

Literatuur
Orlemans, J.W.G., Brinkman, W., Eelen, P., Haaijman, W.P. en Zwaan, E.J. (1993).
Handboek voor Gedragstherapie, deel 1. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.

37. Bevrijdende, gouden momenten van inzicht

Hoe kan therapie genezen 37.

Mijn vraag bij elke therapeut hoe therapie kan genezen, betekent ook dat ik therapeuten af en toe met elkaar vergelijk. Wat mij vooral opviel bij Byron Katie (2002), is dat er bij haar ook sprake is van een verandering van innerlijke houding ten opzichte van anderen.

Byron Katie benadrukt een aantal keren dat het geweldig is als je doorhebt dat je jezelf kunt zijn bij anderen in het hier en nu, in plaats van een boos of angstig iemand die de ander veroordeelt vanwege herinneringen uit het verleden.

De bevrijdende momenten die zij laat zien, zijn de momenten waarop cliënten zich iets realiseren. Als ik de vele voorbeelden lees, komt het me voor dat niet de omkering of het loslaten van de gedachten cruciaal zijn, maar het aangaan van pijnlijke herinneringen en de ontspanning, en het verbeterde contact dat daarna volgt door het loslaten van boosheid. Het doet me denken aan de berusting en bevrijding die psychiater Malan (1983) beschreef na het verwerven van een doorleefd inzicht (zie blog 15), en aan het gouden moment van inzicht van de psychotherapeut Heijligenberg (2010, zie blog 31).

In zulke situaties draait het om het uiteindelijke besef dat een ander die jou mogelijk heeft beschadigd door bepaalde dingen te doen of na te laten, niet de echte oorzaak is van de pijn. Het onbewust herhalen van gedrag naar aanleiding van een traumatische periode, omdat je er geen raad mee weet, voorkomt een goed contact met anderen. De neiging om de pijnlijkste gevoelens in jezelf uit de weg te blijven gaan, belemmeren je om goed, intiem en reëel contact aan te gaan met anderen.

Onverschrokkenheid bij het onder ogen zien van de pijnlijkste gedachten

Die pijnlijkste gevoelens kunnen onverdraaglijk en overweldigend voelen. Ze zijn soms bijna niet te dragen en vaak zal je er voor wegvluchten en het niet aan willen. Als je ze wel aangaat, blijken ze uiteindelijk wel te dragen en af te nemen naarmate je ze vaker toelaat.

Een van de verdiensten van Katie Byron is volgens mij dat ze deze pijnlijkste gevoelens onverschrokken bij cliënten aan de orde stelt, en niet zelden samen met de cliënt ontdekt dat de meest pijnlijke gevoelens, gevoelens van vernedering door gekwetste trots, of manipulatief gedrag, de angst betreft over de tekortkomingen van jezelf.

Als therapeut valt het soms niet mee om cliënten die dat in eerste instantie eigenlijk liever niet willen, toch voorzichtig, liefdevol en consequent te leiden naar dergelijke moeilijke gedachten over zichzelf. Op dat moment heeft een therapeut houvast aan het idee dat het voor een heel goed doel is. Het helpt ook als een therapeut zelf heeft kunnen ervaren hoe de pijnlijkste gedachten kunnen leiden tot gouden momenten van inzicht.

Toch gaat het bij lang niet alle therapie over die gouden momenten en pijnlijkste gedachten. Bij sommige soorten therapie komen je gedachten niet eens aan de orde en wordt er vanuit een heel ander uitgangspunt gewerkt. Voor de therapeut is dat soms wel zo fijn.

Die richtingen hebben hun eigen toegevoegde waarde als het gaat om de bevrijding van klachten en het verlichten van menselijke problemen. Een van de richtingen waarin niet je innerlijke wereld, maar vaardigheden en het leervermogen centraal staan, is de gedragstherapie. Daar wil ik mee verder gaan.
Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Byron Katie (2002). Vier vragen die je leven veranderen. Utrecht: Spectrum. Heijligenberg, P. (2010). Begrijp je pijn. Een nieuwe behandelmethode voor medisch                 niet-verklaarbare lichaamspijnen. Deventer: Uitgeverij Ankh-Hermes.
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.

36. De dood is niet eng?

Hoe kan therapie genezen 36.

Over de vier vragen van Byron Katie (zie blog 34) werd ook al in de Griekse oudheid gefilosofeerd bijvoorbeeld door Socrates. Hij was een meester in het aan de orde stellen van levensvragen.

Ik kwam meer overeenkomsten tegen tussen Byron Katie (2002) en de oude Griekse filosofen. Zo stelt Epicures de onnodigheid van angst voor de dood aan de orde: ‘Als wij er zijn is de dood er niet, en als de dood er is, zijn wij er niet.’ In die trant schrijft Katie Byron (2002) dat we niet bang hoeven zijn voor de dood. De dood is alleen maar een dood voorwerp of lichaam, daar is verder niets angstigs aan, behalve datgene wat jij er in ziet of aan toeschrijft met je eigen gedachten. De dood is niet eng volgens haar.

Ik kan wel gedeeltelijk met die redenatie meekomen. Persoonlijk vind ik het idee van de dood ook niet echt eng. Ik vind de dood niet eng, zolang het een dood ding betreft, een dode spin, een dode mug of een dood lichaam. Toch krijg ik van gedachten aan de dood vaak beroerde gevoelens. De dood kan bij mij ernstige, akelige, verdrietige en ook weemoedige gevoelens oproepen. Zodra een van mijn dierbaren iets ergs overkomt, ben ik nergens meer. Ik ben niet bang voor de dood van een lichaam, maar wel voor al het gemis, de emoties, de angst anderen alleen achter te laten of zelf alleen achter te blijven.

Wat te doen als je kindje komt te overlijden en je hebt het levenloze lichaampje in je armen? Vertel je me dan nog dat de dood niet beangstigend is. Zeg je me dan dat mijn diarree die ik heb van angst, niet nodig is, omdat de dood niet eng is? Hoef ik niet bang te zijn voor de leegte van het bedje en het gemis?

Op zo’n moment heb ik geen behoefte aan redenaties dat de dood niet eng is, dan ben ik verloren en heb ik tijd nodig om te herstellen en er over te praten. Ik ben bang overspoeld te raken door emoties en heb behoefte aan iemand die me even vasthoud of bij me is op de moeilijkste momenten. Ik wil bang mogen zijn voor de dood en ik wil tijd krijgen om de moeilijke, pijnlijke emoties die de dood met zich meebrengt, toe te laten en te verwerken.

Op zo’n moment zit ik er niet op te wachten om de dood weg te redenen. Ik wil dat de dood er mag zijn en dat er over gesproken kan worden. Bij het verwerken van verdriet heb ik er weinig behoefte aan om de dood te relativeren. Op zo’n moment heb ik geen behoefte aan een omkeertechniek, maar aan iemand die wil luisteren en mijn pijn wil aanhoren.

Eigen verantwoordelijkheid voor je lijden?

De therapie van Byron Katie vind ik op zich heel helder en duidelijk als het gaat om het loslaten van boze gedachten. Ze gaat alleen wel erg ver in haar redenaties, en ik vind het soms te stellig en onrealistisch. Alles heb je volgens haar in eigen hand en je bent zelf verantwoordelijk voor je lijden.

Ze noemt haar therapie ‘the Work’. Ze vraagt om alle overtuigingen te onderzoeken die jou pijn bezorgen. Maak jezelf wakker uit je nachtmerries, de zoete dromen zorgen wel voor zichzelf. Als je innerlijke wereld vrij en fantastisch is, waarom zou je die dan willen veranderen? Als de droom mooi is, wie wil er dan nog wakker worden? vraagt ze.

En als je dromen niet mooi zijn, ben je welkom bij the Work. Dit doorwerken van overtuigingen kost tijd, soms korter, soms langer tot je je bevrijd hebt van je meeste stress veroorzakende gedachten. Het betekent geen bevrijding van angst, verdriet, boosheid of problemen maar wel een bevrijding dat je die gevoelens en problemen aankunt en kunt verdragen als ze zich aandienen, en te weten dat ze ook weer verdwijnen als de tijd en de realiteit zijn beloop krijgt.

Die laatste zin daar kan ik het wel mee eens zijn, maar ik houd toch wat moeite met haar absolute manier van denken. Het gaat mij een stap te ver dat mensen verantwoordelijk zijn voor hun eigen lijden, en dat je alles in het leven in de hand zou kunnen hebben.

Het laat ook weinig ruimte voor allerlei onbewuste reactiepatronen die soms moeilijk te achterhalen of te beïnvloeden zijn. Je kunt je eigen gedrag zeker wel beïnvloeden, maar slechts tot op zekere hoogte. Het lijkt me wat dat betreft zinnig om straks ook wat over gedragstherapie te vertellen en hoe die therapie probeert cliënten te genezen. Eerst wil ik zo nog iets kwijt over een bevrijdend, gouden moment van inzicht.

Blanchefleur Johnston    Blanchefleur Johnston

Literatuur
Byron Katie (2002). Vier vragen die je leven veranderen. Utrecht: Spectrum.