29. Aandachtspunten bij cognitieve therapie

Hoe kan therapie genezen 29.

Volgens Aaron Beck (1990) is het veranderen van overtuigingen een wezenlijk, cruciaal onderdeel van therapie. Er zijn echter ook beperkingen aan cognitieve therapie waarvan Beck er een aantal op een rij gezet heeft. In de aanbevelingen die Beck geeft voor cliënten met persoonlijkheidsproblemen herken ik de psychoanalyticus die hij vroeger was. Daar maakt hij duidelijk dat er bij cliënten met complexe problematiek vaak toch meer komt kijken dan het veranderen van overtuigingen.

Hij noemt bijvoorbeeld het belang van het werken aan duidelijke gezamenlijke therapiedoelen en het gebruik van allerlei technieken uit de gedragstherapie, het aanleren van allerlei vaardigheden en het versterken van het vertrouwen in eigen kunnen, afhankelijk van de problematiek van de cliënt.

Hij noemt ook de meer dan gewone aandacht voor de relatie tussen de cliënt en therapeut. De effectiviteit van de therapie kan volgens hem behoorlijk toenemen als de overdrachtsrelatie tussen hen gebruikt kan worden als ingang voor het benaderen van de problemen van de cliënt. Een therapeut moet dan ook veel aandacht geven aan zijn eigen emotionele reacties op de cliënt om deze als extra bron van informatie te kunnen gebruiken tijdens het proces. Daar kun je ook het belang van hechting in de relatie in herkennen waar ik het eerder over had (blog 21).

Verder geeft hij het belang aan van het ingaan op angst voor veranderingen. Hij schrijft dat de herkenning van de angst die opgeroepen wordt door veranderingen zelfs cruciaal is voor een succesvolle behandeling. Veranderen gaat vaak gepaard met veel angst. Cliënten moeten hun oude vertrouwde houding en gewoontes gaan loslaten en onbekende nieuwe dingen gaan uitproberen. Als een cliënt voorbereid wordt op angsten die kunnen ontstaan tijdens het therapieproces komt dat minder uit de lucht vallen. Dit kan helpen om de cliënt door moeilijke perioden heen te loodsen.

Nog tien andere principes bij cognitieve therapie

Ook Judith Beck (1995) benadrukt een scala aan technieken die gebruikt worden naast puur cognitieve technieken. In haar inleiding noemt ze tien principes die aan de basis liggen van elke cognitieve therapie zoals het voortdurend opnieuw aanpassen en inschatten van de problemen van de cliënt, de therapeutische band, empathie en veiligheid, en actieve houding en samenwerking van beide partijen, en een doelgerichte en oplossingsgerichte benaderingswijze.

Wat dat betreft vind ik het wel jammer dat cognitieve therapie in de praktijk soms beperkt wordt tot een technische vorm cognitieve herstructurering, het dure woord voor anders leren denken. Het wordt zelfs wel eens omdenken genoemd, in mijn ogen een armoedig woord voor een tot techniek gereduceerde therapie.

Ondanks de beperkingen vind ik het een geweldige, toegankelijke en concrete methode. Ik heb ervaren dat je sommige mensen inderdaad binnen enkele sessies een ander besef van hun problemen kunt geven, waardoor ze veel angst en spanning kunnen loslaten. Bij redelijk emotioneel stabiele cliënten met niet te veel klachten kun je er snel iets mee bereiken. Veel psychologen gebruiken het als basis voor hun eigen therapie die ze verder aanvullen met kennis vanuit andere therapiestromingen en hun eigen klinische ervaringen.

Een heel mooi voorbeeld hoe je gedachten bepaalde symptomen en pijnklachten kunnen veroorzaken vond ik bij een Nederlandse psychotherapeut, Peter Heijligenberg (2010). Het ligt misschien een beetje buiten het kader van alle bekende buitenlandse namen die ik tot nu toe heb genoemd. Ik wil het toch noemen omdat het fraai toelicht hoe gedachten pijn zouden kunnen veroorzaken en kunnen verminderen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Beck, A.T., Freeman A. and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality
Disorders. New York: The Guillford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guillford
Press.
Heijligenberg, P. (2010). Begrijp je pijn. Een nieuwe behandelmethode voor medisch
niet-verklaarbare lichaamspijnen. Deventer: Uitgeverij Ankh-Hermes.

 

Advertenties

28. Wezenlijke verandering van overtuiging

Hoe kan therapie genezen 28.

De cruciale vraag in cognitieve therapie, ‘welke gedachte ging er net door je heen’, kan verstrekkende gevolgen hebben als het lukt om de kerngedachten of overtuigingen ook daadwerkelijk boven tafel te krijgen. De meest wezenlijk verandering in de cognitieve therapie is daarbij de constructie van een set geheel nieuwe overtuigingen, of een heel nieuw gedachteschema zoals het ook wel genoemd wordt. Cognitieve therapie wordt daarom ook wel gezien als het herstructureren van gedachten. Deze methode wordt veel gebruikt bij het behandelen van bijvoorbeeld depressieve klachten.

Een ander iets beperkter doel is een herinterpretatie van de overtuigingen, waarbij de overtuiging wel behouden blijft, maar de verstorende kant ervan herkend en gekaderd wordt tot een gedachte die beter werkt. Daarmee wordt een cliënt in staat gesteld om nieuw gedrag aan te gaan en uit te proberen, en zijn eigen leven op orde te krijgen (Beck, 1995).

De woorden cognitief, constructie, herstructureren en gedachtenschema komen wat mij betreft helaas nogal abstract en wat kil over. Als je het woord cognitie opzoekt in het woordenboek is dat het kenvermogen, of het kennen, ook al zo’n afstandelijk woord. Toch gaat het om een wezenlijke verandering waarbij verandering van gevoelens een grote rol spelen.

Je zou kunnen zeggen dat het sleutelingrediënt van cognitieve therapie is, dat er een cognitieve verschuiving of een verandering van paradigma plaatsvindt, waardoor de cliënt op een nieuwe manier tegen anderen en de wereld gaat aankijken. Deze cognitieve verschuiving is niet eenvoudig een andere kijk op de zaak, maar een daadwerkelijk nieuw besef van eigen klachten, mogelijkheden en beperkingen.

Het veranderen van gedachten en ontwikkelen van een ander, reëler perspectief kan soms in korte tijd bereikt worden. Vaak ook duurt het langer. Over de duur van cognitieve therapie zijn de meningen wel verdeeld. Cognitieve therapie staat vooral bekend als een vorm van kortdurende therapie. Ik vind het interessant wat vader een dochter Beck daar zelf over zeggen.

Hoelang duurt cognitieve therapie volgens Beck?
Judith Beck (1995) geeft aan dat cliënten met duidelijk omschreven psychische klachten zoals een angststoornis of depressieve stoornis behandeld kunnen worden in vier tot veertien sessies. De doelen van de therapie zijn dan vrij helder zoals vermindering van symptomen, het faciliteren van herstel van de stoornis, helpen om de belangrijkste problemen van dat moment op te lossen, en vaardigheden of gereedschap aanleren waarmee terugval kan worden voorkomen.

Haar ervaring is ook dat lang niet alle patiënten genoeg verbeteren binnen enkele maanden. Sommige cliënten hebben 1 á 2 jaar therapie nodig om de vaste overtuigingen en gedragspatronen die bijdragen aan hun stoornis te kunnen veranderen.

Aaron Beck waarschuwt ook voor onrealistische verwachtingen van cognitieve therapie. Veel therapeuten die cognitieve gedragstherapie leren, hebben het idee meegekregen zij omnipotent zijn en psychopathologie snel kunnen overwinnen in twaalf sessies of minder (Beck, 1990).

Het zal duidelijk zijn dat complexe, diepgewortelde problemen meer nodig hebben dan vijftien of twintig sessies. Als een therapieproces bij een cliënt langzaam gaat, adviseert Beck om niet te vroeg en voortijdig op te geven, maar ook niet te lang door te gaan met een mogelijk verkeerd gekozen benadering van deze cliënt. Je kunt cognitieve therapie wat dat betreft zien als een efficiënte, intelligente, maar wel beperkte vorm van therapie. Hij geeft daarom ook een aantal aandachtspunten waar je op moet letten.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Beck, A.T., Freeman A. and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guillford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guillford Press

 

27. Beck: cognitieve therapie

Hoe kan therapie genezen 27.

Cognitieve therapie zie ik als een heel verstandige en bewonderenswaardige vorm van therapie die goed kan werken bij cliënten met lichte tot matige psychische klachten. Graag vertel ik je over de ervaringen van vader en dochter Beck, die aan de wieg stonden van deze therapie. Wat zijn hun ideeën over hoe cognitieve therapie cliënten kan helpen genezen?

Aaron Beck (1990), geboren in 1921 en een Amerikaanse psychiater, wordt gezien als de vader van de cognitieve therapie. Hij begon zijn praktijk als psychoanalyticus en deed veel onderzoek naar de resultaten ervan bij zijn cliënten. Net als veel van zijn psychoanalytische voorgangers vond Beck het productiever om de kern van de problemen bij cliënten te identificeren en te veranderen dan alleen de symptomen ervan aan te pakken.

Hij ontdekte echter dat de psychoanalytische therapie die hij beoefende vaak niet goed en zelfs averechts kon werken. Hij merkte ook dat de gedachtewereld van de cliënt cruciaal bleek bij het verergeren van sommige problemen. Veel van zijn cliënten hadden irreële, negatieve gedachten over zichzelf die hun psychische toestand sterk beïnvloedde.

Dat was op zich niet nieuw. Veel psychoanalytici constateerden dat de denkwereld van de cliënt een enorme invloed had op de klachten en symptomen. Denk maar aan Karen Horney (blog 6, 7 en 8) die de oorzaak van veel klachten legt bij de wens om aan een ideaal beeld te willen voldoen. Of denk aan Melanie Klein (blog 17 en 18) die de fantasie van het kind, en de zeer persoonlijke, gekleurde waarneming een enorme rol toekent bij het ontstaan van symptomen en traumatische ervaringen.

Beck verschilde echter van mening over de toegankelijkheid van de kernproblemen. Hij ging er vanuit dat deze kernproblemen niet onbewust en weinig toegankelijk zijn zoals de psychoanalyse veronderstelt, maar dat ze gewoon op een bewust niveau te benaderen zijn. De disfunctionele gedachten bleek je direct te kunnen beïnvloeden en te veranderen tot meer reële functionele gedachten.

Met de juiste training konden volgens Beck de disfunctionele, automatische kerngedachten steeds toegankelijker en meer benaderbaar worden. Met enkele collega’s heeft hij daarvoor vervolgens een gedegen methode ontwikkeld. Zijn dochter Judith Beck heeft dit nog verder uitgewerkt. Zij beschreef de principes van de cognitieve therapie heel helder in haar boek Cognitieve Therapy, Basics and Beyond (1995). Ik zal enkele van die principes toelichten.

Welke gedachte ging er net door je heen?
De cruciale vraag in cognitieve therapie is: ‘welke gedachte ging er net door je heen?’ Misschien vraag je je na mijn vorige tamelijke complexe verhaal over de psychoanalytische therapie wel af hoe deze vrij eenvoudige vraag zou kunnen helpen bij het verminderen van psychische klachten. Zelf heb ik veel ervaring in de cognitieve therapie en sta nog altijd versteld van de mogelijkheden om met je gedachten je gevoel en je gedrag te leren veranderen.

Beck (1995) veronderstelt dat een cliënt allerlei automatische gedachten en overtuigingen heeft die samenhangen met de psychische problemen. Een therapeut moet er zo goed mogelijk achter zien te komen hoe deze automatische gedachten en overtuigingen van de cliënt er uit zien en hoe ze bijdragen aan de huidige psychische problemen.

De meest efficiënte en effectieve therapie bestaat uit het zo accuraat mogelijk inschatten van de gedachtewereld van de cliënt, zijn aannames, verwachtingen, beelden, regels, en houding ten opzichte van anderen die de klachten in stand houden.

Vervolgens werken de therapeut en cliënt samen om deze gedachten en overtuigingen te veranderen. Een empathische houding is daarbij erg van belang. Het gaat niet om cliënten hun overtuigingen uit hun hoofd te praten, maar de cliënt in zijn gedachtewereld zo goed mogelijk te begrijpen en samen tot concrete doelen van de therapie te komen die haalbaar zijn voor de cliënt en de therapeut. Zo ziet cognitieve therapie er heel in het kort uit.

Ik wil je er niet te veel over vertellen, maar toch nog net iets meer om je eigen oordeel over deze therapie te vormen. Dat gaat over de wezenlijk verandering door cognitieve therapie.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Beck, A.T., Freeman A. and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guillford Press.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy, Basics and Beyond. New York: The Guillford Press.