26. Ideale afsluiting van psychodynamische therapie?

Hoe kan therapie genezen 26.

Bij cliënten met een basaal gebrek aan vertrouwen moet de therapeut steeds opnieuw als het ware bewijzen dat de therapeut de cliënt accepteert, vertrouwt en daadwerkelijk kan helpen. De aanvallen van wantrouwen kunnen dan langzaam gaan afnemen (zie vorige blog). Het is daarbij vaak al lastig om de vooruitgang te boordelen bij een cliënt. Hoe kun je dan weten wanneer er genoeg behandeld is en wanneer een therapie afgesloten kan worden?

Volgens Gabbard (2010) kan het therapieproces ook gezien worden als een doorwerken van de relatie met de therapeut tot een volwassen relatie, en als een spiegel hoe iemand vanuit zijn jeugd gewend is om met andere mensen om te gaan. De cliënt leert gaandeweg dat zijn manier van reageren weinig te maken heeft met de werkelijke reacties, maar met zijn verwachting hoe anderen op hem zullen reageren. Hij merkt steeds meer dat zijn eigen innerlijke houding en emotionele toestand kleuren hoe hij tegen anderen aankijkt. Veel van dat doorwerkproces houdt in dat je een cliënt helpt te rouwen om het verlies van onrealistische dromen en fantasieën die een volwassen contact in de weg staan.

De ideale afsluiting waarbij alle thema’s rond kinderlijke fantasieën, wensen en moeilijke relaties volledig zijn doorgewerkt, komt zo nu en dan voor ‘als het geluk de therapeut en de cliënt toelacht’. In de praktijk ziet Gabbard vaak dat de therapie op andere pragmatische gronden wordt beëindigd, zoals verhuizing, ziekte, vastgestelde vergoeding, financiële problemen en natuurlijk ook door moeite om het vol te houden of juist om het af te ronden, of van de kant van de cliënt of van de therapeut.

Weerstand, vlucht of echt genezen?
Om toch houvast te hebben om te weten wanneer een therapie afgesloten kan worden, geeft hij wel enkele aanwijzingen. In principe kan de cliënt zelf aangeven wanneer hij het goed genoeg vindt, de therapeut kan dan nagaan of de tijd inderdaad rijp is (Gabbard, 2010).

Therapeuten moeten daarbij alert zijn omdat een vraag om afsluiting ook weerstand of angst kan betekenen voor de therapie. Een therapeut kan zich een aantal vragen stellen. Rent de cliënt ergens voor weg? Is hij teleurgesteld in de therapie of kwaad op de therapeut? Vlucht hij in gezondheid? Deze vragen en eventuele misverstanden kunnen opnieuw doorgewerkt worden om uiteindelijk tot een natuurlijke afsluiting te komen. Je kunt je voorstellen dat je voor deze psychodynamische therapie, net als voor veel psychoanalytische therapieën die vaak gepaard gaan met angstige pijnlijke ervaringen, veel motivatie nodig hebt.

Soms ook raak ik ontmoedigd door de vele mogelijkheden, moeilijkheden, frustraties en pijn die zowel de cliënt als de therapeut ten deel kunnen vallen tijdens therapie. Gelukkig is dat ook niet altijd nodig. Bij minder complexe problemen kun je met andere therapieën een heel eind komen.

Er zijn veel interessante, verstandige therapieën ontwikkeld die kortdurend zijn en vaak minder pijnlijk of frustrerend voor de cliënt. Een belangrijke stroming is bijvoorbeeld de cognitieve therapie die ontwikkeld werd door Beck en anderen (1990). Ik vind dat die stroming opvallende, uitdagende en praktische antwoorden geeft op hoe therapie kan genezen.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston


Literatuur
Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Beck, A.T., Freeman, and associates (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: The Guillford Press.

 

 

Advertenties

25. Elke therapeut zijn eigen doel

Hoe kan therapie genezen 25.

Zoals Gabbard zegt (zie vorige blog), weten we nog te weinig vaak wat de mechanismen zijn waardoor klachten verdwijnen. Toch kunnen therapeuten bijzonder veel voor cliënten betekenen en genezen er regelmatig cliënten. Daarom ga ik graag verder met zijn ideeën daarover.

Volgens Gabbard (2010) heeft het werkingsmechanisme in de therapie vaak te maken met de doelstelling of het doel die de therapeut in zijn opleiding geleerd of ontwikkeld heeft. Ofwel, de doelstelling in een therapie hangt vaak sterk samen met het theoretische kader dat er onder ligt. Hij noemt een aantal mogelijke doelen waarin ik soms de gedachten van bekende therapeuten terugzag.

Een doel van therapie kan zijn om de aard van onbewuste conflicten te onderzoeken om daarmee de zichtbare symptomen te verhelpen. De symptomen of klachten worden daarbij gezien als uitingen of verplaatsingen van onbewuste behoeften of wensen. Deze therapeutische stroming werd vooral gebaseerd op Freuds ideeën (zie blog 9, 10 en 11) en wordt ook wel Egopsychologie genoemd.

Een ander doel van het therapeutisch proces is om je ware zelf te ontdekken, het gevoel jezelf te mogen zijn en authentiek. Dat komt me bekend voor, het doet me erg aan Karen Horney denken (zie blog 6, 7 en 8).

De psychoanalytische therapie op basis van de Zelfpsychologie van Kohut (blog 3 en 4) heeft als doel om op een volwassen en gepaste wijze gebruikt te kunnen maken van betekenisvolle anderen. Het gaat om een verbeterd vermogen om voedende relaties aan te gaan.

Therapeuten met een relationele oriëntatie hebben als belangrijkste doel om zicht te geven op relaties met anderen. Ze laten cliënten zien dat ze de neiging hebben om eigenschappen en ideeën van zichzelf ook toeschrijven aan anderen, en dat dit relaties nadelig beïnvloedt. Door de therapie vindt er een transformatie plaats waardoor een cliënt meer in de werkelijke wereld en minder in een fantasiewereld leert leven.

Therapeuten die veel werken met trauma’s en verwaarlozing in de jeugd gaan uit van een tekort in het vermogen om eigen en andermans gevoelens, gedachten en gedragingen in te schatten en te onderscheiden. Dit vermogen wordt ook wel mentaliseren genoemd. Ze hebben bijvoorbeeld als doel om dit vermogen om een plaatje te maken van de innerlijke wereld van anderen alsnog aan te leren of te verbeteren.

Daarbij moest ik weer even denken aan mijn zorgen bij het opvoeden. Als je er bij stilstaat, is me dat nogal een taak: om kinderen te leren om de innerlijke wereld van andere kinderen goed te leren in schatten. Hopelijk gaat dat toch voor een groot deel automatisch en vanzelf, anders sta ik niet in voor mijn opvoedkundige kwaliteiten.

Gabbard schets nog veel meer therapeutische doelen, maar hier laat ik het even bij. Het is zo al wel duidelijk dat de inbreng, achtergrond en motieven van de therapeut niet over het hoofd gezien kunnen worden bij de werking van therapie. Gabbard waarschuwt daarnaast voor de onbewuste inbreng van de therapeut.

Onbewuste motieven van de therapeut
Gabbard (2010) geeft heel mooi aan dat we nooit helemaal zeker kunnen zijn wat onze motieven zijn of wat we van plan zijn, bij geen enkel psychotherapeutisch proces. Therapeuten kunnen bijvoorbeeld vrij makkelijk en onbewust een specifieke relatie ontwikkelen met cliënten om aan het eind van een werkdag een goed gevoel te hebben.

Dit betekent dat een therapeut voortdurend alert moet zijn op alle mogelijke moeilijkheden, gevaren, valkuilen en onbewust motieven van zowel de cliënt als de therapeut zelf. Met behulp van psychoanalytische technieken als interpretatie, vrije associatie, duiding van overdracht, tegen overdracht, en ook diverse technieken uit andere stromingen zoals suggestie, cognitieve herstructurering, exposure, bevestiging, zelfonthulling en cliënt gerichte methoden laveert hij tussen de gevaren door.
Uiteindelijk kan de cliënt dan leren hoe hij een volwassen en betrokken relatie met de therapeut ontwikkelt, en leren om dit ook buiten de therapie met anderen te durven aangaan.

Gabbard sluit zich aan bij de opvattingen van Winnicott en Malan (zie blog 13, de therapeut mogen afwijzen) dat het uiteindelijk erg belangrijk is dat, wat er ook gebeurt, de therapeut blijft volhouden. Vanwege het basale gebrek aan vertrouwen dat er vaak bestaat, zal de cliënt tijdens de therapie de therapeut vernietigen. De therapeut zal die aanvallen van de cliënt moeten zien te overleven. Uiteindelijk kan de cliënt het vertrouwen krijgen dat hij niet zal worden afgewezen, gezond gehecht kan raken en echt gebruik gaan maken van de therapeut.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe.

24. Extra risico op traumatische ervaringen bij gevoelige kinderen

Hoe kan therapie genezen 24.

Het verschil van opvatting over het ontstaan van trauma’s tussen therapeuten zoals Bowlby en Klein vind ik intrigerend. Wie zou er gelijk hebben? Therapeuten die menen dat negatieve ervaringen of trauma’s vooral ontstaan in de gekleurde waarneming van het kind zoals Melanie Klein (1975), of therapeuten die menen dat negatieve ervaringen of trauma’s echt en werkelijk gebeurd zijn zoals Bowlby (1980)?

Ik denk dat het allebei het geval kan zijn. Het kan zowel komen door echte afwijzing, daadwerkelijk verstoten of verwaarloosd worden, als door afwijzing die niet zo bedoeld is, maar wel zo overgekomen of geïnterpreteerd werd. Gevoelige, kwetsbare kinderen lopen daarbij extra veel risico omdat zij relatief gewone, nare gebeurtenissen al als traumatisch kunnen ervaren. En grote negatieve gebeurtenissen als extreem traumatisch kunnen ervaren. Ook zijn er wat dat betreft sterke kinderen die relatief weinig last hebben van duidelijk negatieve gebeurtenissen en meer gevoelige kinderen die snel gekwetst of geraakt zijn.

Daar laat ik het nu even bij. Straks kom ik nog wel terug op het verschil tussen echte en verbeelde trauma’s. Nu ga ik eerst weer terug naar de interne wereld van de cliënt. Uiteindelijk kan ik namelijk als therapeut de omgeving en de ouders vaak niet direct bij de individuele behandeling betrekken. Het effect van hun gedrag zal ik bovendien weer tegenkomen in de manier waarop de cliënt denkt en handelt, en de manier waarop problemen of klachten tot uiting komen. Een individuele behandeling richt zich toch vooral op de binnenwereld van de cliënt.

De hechtingtheorie zelf komt ook nog aan de orde als ik inga op de relatietherapie van Sue Johnston. Bij relatietherapie is er namelijk wel een stukje van de omgeving aanwezig, de partner. Dan kan je als therapeut de invloed van hechting veel makkelijker zichtbaar maken en gebruiken in de therapie.

Ik ga nu eerst verder met de ideeën van een moderne psychiater, Gabbard (2010), die geïnspireerd werd door theorieën van eerdere psychoanalytici. Deze psychiater wees me op een probleem waar ik ook mee worstel namelijk dat, hoe mooi je theorie of aanpak ook is, er ook steeds tekortkomingen aan kleven.

Gabbard: moderne psychodynamische psychotherapie
De ideeën van veel psychoanalytici werden door hun opvolgers verfijnd, veranderd en gemoderniseerd. Een van de hedendaagse therapieën die gebaseerd werden op de rijkdom aan ideeën binnen de psychoanalyse is de psychodynamische psychotherapie. De Amerikaanse psychiater Glenn Gabbard, geboren in 1949, schreef onder andere een boek over de psychologie van de Sopranofamilie, The Psychology of the Sopranos: Love, Death, Desire and Betrayal in America’s Favorite Gangster Family.

Die titel spreekt me erg aan en wekt bij mij de indruk dat hij heel wat ervaring heeft metde achterkant van de samenleving en onderkant van de menselijke geest. Flauw woordgrapje zal je misschien denken, maar soms heb ik er behoefte aan om uitdrukkingen of woorden aan te passen omdat het dan net iets beter bij mijn eigen gevoel past. Ik moet overigens bekennen dat ik het boek zelf nog niet gelezen heb. Wel ken ik zijn boek ‘Psychodynamische therapie in de praktijk’ (Gabbard, 2010). Daarin legt hij heel helder de principes van de psychodynamische psychotherapie uit. Ik beperk me hier tot wat hij denkt hoe therapie kan werken.

Gabbard is tamelijk bescheiden over genezing door therapie. Hij gaat wel uit van vooruitgang door therapie. Hij zegt dat je alleen de vooruitgang van een cliënt kan bijhouden als je enig idee hebt van de manier waarop psychodynamische therapie werkt. Hij stelt dat het een enorme opgave is om vast te stellen wat de mechanismen van therapeutisch handelen zijn.

Hij ziet alleen al een groot probleem om daar achter te komen omdat wij therapeuten de neiging hebben veel te veel waarde te hechten aan onze theorieën: we denken graag dat onze voortreffelijk geformuleerde interpretaties op grond van een bepaalde theorie bij de cliënt tot diepzinnige inzichten zal leiden.

Ook de cliënten zelf zullen vaak niet veel betrouwbaarder kunnen vertellen wat heeft geholpen dan therapeuten. Volgens hem vinden veel veranderingen waarschijnlijk onbewust plaats. Toch gaat hij er gelukkig wel verder op in wat de mogelijke mechanismen zijn hoe therapie kan helpen. Het heeft te maken met de doelstelling die de therapeut voor ogen heeft. Dat licht ik zo graag verder toe.

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston


Literatuur
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Volume 1, Attachment. London: Pimlico. Gabbard, G. (2010). Psychodynamische therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Klein, M. (1975). Love, Guilt and Reparation and other Works 1921-1945. London: Vintage.

 

 

23. Traumatische ervaringen door onveilige omgeving?

Hoe kan therapie genezen 23.

Bowlby heeft als een van de eerste therapeuten aandacht gevraagd voor echte traumatische ervaringen door de opvoeding. Volgens hem kan een gebrekkige sensitiviteit van opvoeders een directe oorzaak zijn van onveilig hechtingsgedrag, traumatische ervaringen en gevoelens van verwaarlozing en eenzaamheid bij kinderen (Bowlby 1980). In zijn tijd in de jaren zestig was dat zeker niet onomstreden. Ik kan me ook voorstellen dat psychoanalytici het erg oneens waren met Bowlby.

Plotseling kwamen klachten en symptomen niet meer voort uit verborgen wensen en behoeften of beschamende gedachten van het kind (zie bv de eerdere blogs over Freud, Horney en Klein), maar werden toegeschreven aan de ongevoeligheid van de ouders of opvoeders naar het kind toe. Belevingen van traumatische gebeurtenissen bleken niet slechts door de fantasie gekleurde ervaringen, maar reële tekortkomingen van de omgeving die niet sensitief genoeg had gereageerd. Er bleek sprake van echte verwaarlozende omgeving in plaats van een gewone, normale omgeving die als te negatief beleefd werd.

Bij alle vorige therapieën kwam de omgeving eigenlijk niet direct ter sprake. De genezing van klachten bevond zich in de persoon zelf. De mogelijkheid om te komen tot een integratie van positieve en negatieve ervaringen bood kans op genezing. Maar wat nu als de omgeving de voornaamste oorzaak van klachten is? Schieten we daar iets mee op? Moeten we nu alle ouders gaan instrueren hoe ze er voor kunnen zorgen dat hun kind veilig gehecht kan raken? Ja, dat zou ik best graag willen.

Voorkomen van trauma en verwerking van emoties
Een cursus voor ouders zou dan kunnen inhouden wat therapeuten hun cliënten later als nog proberen te leren. Ik denk dan vooral aan het op een gezonde manier omgaan met allerlei heftige emoties als woede, schaamte, verdriet, angst voor ziekte en dood, wantrouwen, trots, vernedering, liefde, betrokkenheid, zorgzaamheid en het aangaan van waardevolle relaties met anderen. Ik had graag gewild dat mijn ouders, die me zo’n mooie naam gaven, dat voor me hadden kunnen betekenen. Ik zou heel graag willen dat ik dat voor mijn kinderen zou kunnen betekenen.

Ik weet echter dat ik daar maar gedeeltelijk aan kan voldoen. Ik ben slechts gedeeltelijk een sensitieve opvoeder. Ik bemerk vaak een strijd tussen willen zorgen voor mijn drie kinderen en het toegeven aan mijn eigen behoeften. Ik doe mijn best voor mijn kinderen, maar ik weet dat ik helaas regelmatig tekortschiet, omdat ik eigenlijk zo graag werk en soms te weinig tijd voor hen vrijmaak.

Tegelijkertijd probeer ik ze allerlei trauma’s te besparen, waardoor ze mogelijk juist te weinig leren omgaan met frustraties. Ik trek soms de haren uit mijn hoofd uit overbezorgdheid over hoe ik ze groot kan brengen tot stevige, aardige, zelfstandige volwassen. Ik troost me met de gedachte dat ik ook geen perfecte, ideale moeder hoef te zijn. De psychoanalyticus Winnicott gebruikte wel de uitdrukking ‘goed genoeg’ moeder. Daar heb ik houvast aan. Ook denk ik dat een moeder af en toe moet falen in de ogen van haar kinderen, en afwijzing voor lief moet nemen, om uiteindelijk echt emotioneel tot elkaar te komen.

Ik maak me regelmatig zorgen over nare ervaringen die ze in hun leven kunnen oplopen en of ik hen daarbij wel genoeg kan steunen. Ik heb er wat dat betreft groot belang bij om zo goed mogelijk in te schatten welke gebeurtenissen een traumatisch impact hebben. Laat ik daarom nog even verder ingaan op het verschil tussen de echt ervaren trauma’s van Bowlby en de verbeelde trauma’s van Klein.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Volume 1, Attachment. London: Pimlico. Klein, M. (1975). Love Guilt and Reparation and other Works 1921-1945. London: Vintage.