14. Zeer waardevolle, maar beperkte zorg

Hoe kan therapie genezen 14. 

Graag wil ik nog iets langer stilstaan bij de waardevolle therapie van Malan. De analytische therapie die Malan (1983) heeft ontwikkeld om cliënten te genezen, heeft namelijk hele speciale eigenschappen voor de cliënt. Aan de ene kant biedt de therapie onvoorwaardelijke acceptatie en begrip, en aan de andere kant biedt het ook niet meer dan dat, terwijl de cliënt ongetwijfeld juist veel meer wil dan dat.

Daardoor is de therapie de ene keer zeer voldoening gevend, en de andere keer zeer frustrerend. Hierdoor kan een cliënt alsnog leren om gebruikt te maken van waardevolle zorg op momenten dat die ook beschikbaar is en tegelijkertijd merken dat de pijn en frustratie op momenten dat die zorg ontbreekt, wel te verdragen is. Dit is vaak een moeilijk en pijnlijk proces. 

Veel mensen hebben de neiging om zulke pijnlijke of moeilijke gevoelens uit de weg te gaan. Ze zijn bang voor de pijn die het zal doen en bang om door het gevoel overweldigd te worden. Op het moment dat je je realiseert dat je niet genoeg krijgt van iemand, kun je inderdaad diep en pijnlijk geraakt zijn. Je kunt overstuur raken en je kan een ernstig pijnlijk gevoel, verdriet of verscheurdheid van binnen ervaren. Het is niet erg vreemd dat veel mensen die ervaring liever uit de weg gaan.

Durven ervaren van pijn en angst zonder verdediging
Mensen gebruiken dan ook allerlei verdedigingsmechanismen omdat ze bang zijn voor negatieve ervaringen. Ze beschermen zich tegen hun eigen emoties van angst, en de pijn om verlaten, afgewezen, uitgelachen of vernederd te worden. Dat gevoel kan zo heftig zijn dat je er niet aan wilt. Je beschermt je tegen overweldigende gevoelens van onmacht, radeloosheid, gekwetstheid en alleen zijn. 

Verdedigingsmechanismen zijn er zoals ik al vertelde (blog 11) , in allerlei vormen, bijvoorbeeld de oorzaak van je eigen problemen buiten je zelf leggen, de schuld bij anderen zoeken, ontkennen, vermijden, er niet bij stil willen staan, aan de maatschappij toeschrijven, het tegenovergestelde beweren, onderdrukken, rationaliseren, enzovoort. Deze mechanismen verdraaien de werkelijkheid zodat die minder hard binnenkomt. Dit biedt een tijdelijke oplossing voor slecht te verdragen emoties. Helaas sluiten ze ook vaak de mogelijkheid tot echt contact met andere mensen af.

Uiteindelijk kun je pas met iemand in contact gaan, als je ook kan verdragen dat die persoon je niet de hele tijd aardig zal vinden en je ook regelmatig zal afwijzen. In therapie kun je volgens Malan leren dat deze gevoelens wel te verdragen zijn, dat je nu niet meer zo klein, radeloos, kwetsbaar en machteloos bent als vroeger toen je een klein kind was en afhankelijk van de zorg van anderen.

Ten volle ervaren van emoties
Malan (1983) vroeg zich wel af waarom iemand dit soort gevoelens die alleen maar pijn doen, en waarvan je vaak hebt gemerkt dat je ze ook kunt vermijden, überhaupt aan zou gaan. Uiteindelijk blijkt meestal dat het ervaren van moeilijke gevoelens wel pijnlijk is, maar dat het daadwerkelijk toelaten van het gevoel van eenzaamheid, verlies of ongemak, daarna een geheel nieuwe ervaring en vrijheid met zich meebrengt. Achter de pijn ligt een troost en bevrijding die mensen van te voren niet kennen.

Deze reacties van vredigheid en tevredenheid na het ervaren van het gevoel van verlaten of afgewezen te zijn, kunnen verwonderlijk en vreemd lijken. Het komt soms ook zo verwonderlijk over omdat iemand vaak daarvoor al zo vaak gesproken heeft over eenzaamheid, verlies of verlatenheid zonder dat het gevoel verdween. Waarom kan het dan soms ineens zo’n diepgaande reactie van besef en tevredenheid oproepen?

Het antwoord daarop is volgens Malan dat iemand het daarvoor wel heeft gezegd, maar het niet ten volle heeft ervaren. Er over praten betekent namelijk helemaal niet dat je het ook ten volle hebt toegelaten.

De ervaring van Malan (1983) is dat het toelaten van uiterst onplezierige gevoelens kan leiden tot een vredig gevoel omdat het bijna altijd een opluchting is om je ware gevoelens te ervaren. Het is uiteindelijk beter om het verdriet om afwijzing of te voelen dan een valse schijn van competentie en efficiency in stand te houden.

Het is beter om verscheurd te worden door liefde en haat, dan je van alle relaties af te sluiten, zodat je nooit iets van werkelijke waarde kunt ontvangen. Het is beter om het gevoel van vernedering door gekrenkte trots toe te laten, dan je voor altijd boven anderen verheven te voelen. Het is uiteindelijk beter om je diepgaande gevoelens te ervaren dan een leven zonder betekenisvolle ervaringen vol te houden. Dit ervaren van diepgaande gevoelens is bovendien een belangrijke manier om emotionele gebeurtenissen te kunnen verwerken.

Over het verwerken van emotionele gebeurtenissen hebben overigens veel therapeuten geschreven. Daar zal ik nog regelmatig op terugkomen. Ook Malan heeft hier heldere gedachten over ontwikkeld. Hij heeft het over het bijzondere gevoel van vrede en berusting na volledige ervaring en verwerking van emoties en hij legt uit hoe een cliënt dat kan gaan ervaren…..

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston

Literatuur
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.

Advertenties

13. Malan: de therapeut mogen afwijzen

Hoe kan therapie genezen 13.

Nu je van me hebt gehoord hoe Kohut, Horney en Freud (zie vorige blogs) er over denken hoe ze cliënten kunnen genezen, wil ik je graag laten kennismaken met een volgende bijzondere therapeut, David Malan. Hij heeft op een prachtige manier uitgewerkt hoe therapie kan genezen.

Ik kan je vertellen dat ik het boek van Malan (1983) ‘Individuele psychotherapie’ zeker negen keer heb gelezen. Laag voor laag voor laag dringt hij steeds dieper door in de betekenis van symptomen voor een cliënt. Het maakte enorme indruk op me hoe het hem lukte om steeds een nieuwe, diepere verklaring te geven van hetzelfde gedrag dat iemand vertoonde. 

Veel cliënten hebben klachten of problemen omdat ze in hun jeugd zorg en aandacht tekort zijn gekomen. Malan gaat er vanuit dat ze vervolgens een mechanisme hebben ontwikkeld dat er voor zorgt dat ze hulp en steun niet meer willen, of nog steeds niet kunnen aannemen. De tekort gekomen zorg zal niet meer kunnen worden goedgemaakt, maar toch is therapie zinvol om het patroon van gebrek aan hulpbronnen te doorbreken.

Door het patroon dat cliënten vroeger hebben geleerd, blijven ze nog steeds tekort komen, terwijl er eigenlijk wel hulp beschikbaar is. Door de herinneringen van vroeger waarin iemand niet kon vertrouwen op hulp, maakt de cliënt eigenlijk de relaties met anderen kapot van wie die anders wel hulp zou kunnen ontvangen. Malan noemt dit een soort zelfvernietigend mechanisme, dat aan de oppervlakte kan worden gebracht en doorgewerkt om uiteindelijk geneutraliseerd en omgekeerd te worden.

Verdediging en angst voor verborgen gevoel
Om grip te krijgen op deze emotionele problemen gaat Malan (1983) uit van een driehoek van Verdediging, Angst en een Verborgen gevoel. Dat wil zeggen dat je diep in je een gevoel hebt waarvan je niet wil dat anderen er achter komen. Dit verborgen gevoel is vaak een overweldigend gevoel van verlies, verdriet of afwijzing. De cliënt is bang voor dat grote, enorme gevoel. Ook wil de cliënt liever de angst daarover niet voelen, en doet dat door zich tegen deze angst op allerlei manieren te verdedigen.

Dit verborgen gevoel heeft meestal te maken met vroegere gevoelens van tekortkoming van een of beide ouders. Dit blokkeert de relatie met belangrijke anderen mensen. Die relatie met belangrijke anderen beschrijft hij met behulp van een tweede driehoek van relaties. Dit is de driehoek van relaties van de cliënt met Anderen, de Therapeut en de Ouders.

De nare of akelige gevoelens die de cliënt heeft ten opzichte van anderen zijn ontstaan in de kindertijd. Ze weerspiegelen zich ook in de huidige relatie met de therapeut. Het doel van de therapie is dan om ‘onder de verdediging en de angst te rijken naar het verborgen gevoel via de relatie met de therapeut’. De cliënt kan zo via zijn relatie met de therapeut die heftige verborgen gevoelens leren openleggen en alsnog leren doorwerken.

Slagen door te falen
Malan (1983) schets de zware rol van de therapeut daarbij. De functie van de therapeut is eigenlijk om niet te slagen, maar te falen. Het zo nu en dan falen van de therapeut zorgt er namelijk voor dat een cliënt zeer pijnlijke gevoelens aangaat en doorwerkt, en uiteindelijk een reëel, berustend gevoel van tevredenheid kan ontwikkelen.

Daarmee wordt er een ‘correctieve emotionele ervaring’ geboden zoals een andere psychoanalyticus, Winnicott, dat ooit zo mooi benoemde. Deze correctieve emotionele ervaring, die de therapeut biedt, of in andere woorden het doorwerken van allerlei pijnlijke gevoelens uit het verleden en een erop volgend reëel en berustend gevoel, is een van de sleutelingrediënten van zijn therapie.

De therapeut moet daarvoor ten eerste symbolische zorg geven, wat hij doet door te luisteren en te proberen de cliënt te begrijpen. Daarna moet hij falen om genoeg te geven. Dit laatste is eigenlijk vrij makkelijk omdat een therapeut nooit meer kan geven dan inherent is aan de therapeutische situatie.

De therapeut moet vervolgens accepteren dat de cliënt boos wordt en de therapeut zal afwijzen en dit toestaan en begrijpen. Daarna moet hij alle woede en destructiviteit die op hem gericht worden vanwege het gevoel van verwaarlozing dat hij oproept, toestaan, blootleggen en accepteren. Wanneer dit goed gaat, kan een cliënt opnieuw leren vertrouwen, en kan daarna een onverwachte en dramatische verbetering plaatsvinden.

Hoe zo’n dramatische wending kan gebeuren, heeft Malan ook fraai uiteengezet (volgende blog).

Blanchefleur Johnston   Blanchefleur Johnston

Literatuur
Malan, D.H. (1983). Individuele psychotherapie. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.

N.B. Per 1 juli 2015 is het e-boek ‘Hoe kan therapie genezen’ verschenen. ISBN 978-90-822810-0-2.
Hierin staan alle blogs in een makkelijk leesbare volgorde, en wordt er uiteindelijk een eerlijk en persoonlijk antwoord gegeven op hoe therapie kan genezen. Bestel het e-boek Hoe kan therapie genezen.

 

 

 

12. Verdedigingsmechanismen of beschermingsmechanismen?

Hoe kan therapie genezen 12.

Elke therapeut heeft zo zijn eigen blinde vlek die door andere therapeuten gelukkig en graag opgemerkt wordt. Zo ontwikkelt therapie zich en wordt het hopelijk steeds beter. Therapeuten bedenken steeds nieuwe en creatieve manieren waarbij oudere theorieën aangepast of verbeterd worden.

Zo heeft Kohut (1984, zie blog 3) de bekende verdedigingsmechanismen van Freud omgedoopt tot beschermingsmechanismen. Hij heeft sommige begrippen van Freud min of meer omgedraaid. De zogenaamde weerstanden en verdedigingen zijn volgens hem helemaal geen weerstanden, maar waardevolle acties om jezelf te beschermen tegen het opdringerige of grensoverschrijdend gedrag van anderen, eerst van de eerste verzorgers en ouders, later bijvoorbeeld van de therapeut die graag wil dat zijn hulp aanvaard wordt.

Vooral tijdens het uitvoeren van traditionele psychoanalyse ondervond Kohut veel weerstand en agressie van de cliënten die hij behandelde. Hij weet dit mede aan de morele standaard van de psychoanalyse dat men de waarheid onder de ogen leert zien, en het wetenschappelijke idee dat het nodig is om zich bewust te worden van allerlei onbewuste, vaak schaamtevolle gedragingen. Hij zag weerstand dan ook niet als een noodzakelijk deel van het therapieproces, maar eerder als een signaal dat de therapeut te weinig rekening houdt met de cliënt, en zich te weinig inleeft in de positie van de cliënt.

Je leren beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag
Het normale idee dat verdedigingsmechanismen belemmeringen vormden die je moest overwinnen, kwam bij hem op de schop. Er hoefde niets overwonnen te worden, want beschermingsmechanismen waren juist functioneel en dienden om de kern, het zelf van de persoon, gezond te houden. Mensen beschermen zich volgens Kohut om goede redenen tegen problemen van anderen en dat is ook heel belangrijk als je die problemen niet kunt dragen of er geen raad mee weet

Kohut neemt deze beschermingsmechanismen zeer serieus en ziet ze als onderdeel van het gedrag waar hij begrip voor heeft. Juist begrip en het rekening houden hoe de ander is met al zijn manieren om zich te beschermen, kan bijdragen aan genezing. Het af en toe per ongeluk te weinig rekening houden met de cliënt is overigens wel inherent aan het therapieproces.

Fouten maken in het proces is op zichzelf geen probleem. Een therapeut moet goed genoeg zijn, maar niet ideaal. Er zullen een steeds kleine misverstanden ontstaan en af en toe gebrekkige empathische reacties die niet traumatisch zijn. Dat biedt optimale frustratie waardoor een cliënt leert omgaan om met een feilbare wereld. Hij leert dat de therapeut niet alwetend is, dat diens begrip feilbaar is en dat zijn eigen gevoel over zichzelf toch het best te vertrouwen is.

Weerstand interpreteren als een verdediging die overwonnen moet worden in plaats van een bescherming waar rekening mee wordt gehouden, leidt volgens Kohut echter tot nodeloze fouten, frustraties, angst en wantrouwen tijdens het therapieproces.

Traditionele psychoanalyse kan volgens hem zelfs traumatisch zijn vanwege de nadruk op het op tafel leggen van allerlei pijnlijke en schaamtevolle gedachten. Kohut vergelijkt de traditionele psychoanalyse dan ook wel met het bed van Procrustus: de cliënt moet in het bed passen, en wordt gerekt of gekrompen net zolang tot die zijn weerstanden heeft overwonnen.

Verdediging tegen angst om jezelf te laten zien
Het idee van Kohut dat je je moet beschermen tegen sommige opvattingen van een therapeut vind ik bijzonder nuttig. Ik ben het helemaal met hem eens dat weerstand vanwege opdringerig of grensoverschrijdend gedrag van een therapeut voorkomen moet worden. Daar moet je je tegen beschermen.

Mijn indruk is dat Kohut een erg vriendelijke, meegaande en empathische therapeut was, die cliënten zeer respecteerde en een bijzonder goed gevoel over zichzelf kon geven. Daartegenover denk ik dat iemand wel wat te weinig geconfronteerd werd met zichzelf in een dergelijke therapie. Ik heb zelf enkele minder prettige neigingen waardoor ik me afvraag of ik genoeg gebaat zou zijn bij een al te meegaande therapeut.

Kohut heeft zijn ideeën in mijn ogen ook wat erg ver doorgetrokken. Zijn manier van denken geeft toch wel een karikaturale voorstelling van de psychoanalyse. Naar mijn idee kan een goede psychoanalyticus je leren om sterker te worden en problemen en emoties van anderen aan te kunnen zodat je je zo ie zo minder hoeft te verdedigen of te beschermen en anderen meer kan steunen. Therapie kan pas echt genezen als je ook je innerlijke weerstanden overwint en de angst om jezelf bloot te geven en te laten zien, leert verdragen.

Ik zie wat dat betreft ook een verschil in het overwinnen van verdedigingmechanismen die jezelf beperken om jezelf te uiten enerzijds, en jezelf beschermen tegen grensoverschrijdend gedrag van een therapeut anderzijds. Freud (1965) gebruikte zijn techniek van vrije associatie niet om zijn normen op te dringen aan de cliënt, maar om de cliënt de angstige vrijheid te geven om zich persoonlijk met al zijn meer en minder goede kanten te laten zien.

De techniek zelf is niet per se grensoverschrijdend of opdringerig, maar het kan wel zo overkomen als de therapeut zijn eigen normen voor waarheid aanneemt en laat doorklinken. In dat laatste geval ontstaat er weerstand tegen de therapeut die inderdaad weinig productief zal zijn. De nuance tussen verdedigingsmechanismen en beschermingsmechanismen vind ik dan ook een zeer waardevolle aanvulling.

Over het verdedigen tegen de angst om je zelf te laten zien, zou ik je graag nog veel meer willen vertellen. Ik kom dan uit bij een van mijn lievelingstherapeuten, David Malan.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Freud, S. (1965/1910). The Origin en Development of Psychoanalysis. Washington: Gateway.
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.

11. Meer en meer tegen frustratie kunnen

Hoe kan therapie genezen 11.

In mijn zoektocht naar hoe therapie kan genezen wil ik levenslange therapieën liever buiten beschouwing laten. Laat ik teruggaan naar Freud en zijn ideeën. In de theorie van Freud namen seksuele verlangens een hele belangrijk plaats in (zie de twee vorige blogs). Voor een diepgaande psychoanalytische therapie kun je daar misschien ook niet omheen, maar bij minder ernstige klachten hoef je misschien toch niet zo diep te gaan.

Ik vind zijn idee van verborgen verlangens heel sterk. Ik vraag me echter af of er altijd erotische verlangens achter moeten zitten. De techniek die Freud gebruikte om zijn cliënten te helpen, riep niet alleen erotische gevoelens op, maar ook veel angst en frustratie. Die frustratie lijkt mij ook juist een van de sleutelingrediënten voor verandering. Dat is wat hij cliënten misschien vooral leerde: het tegen frustratie en andere negatieve emoties kunnen. Veel verborgen wensen kunnen naar mijn idee dan ook te maken hebben met het willen voorkomen van frustraties en teleurstellingen. Daar heeft Freud ook het een en ander over gezegd.

Bij het opvoeden gaat het er volgens Freud (1965) om een kind te leren een steeds grotere mate van frustratie te verdragen in plaats van te voorkomen. Sommige wensen en verlangens die je als kind hebt, zullen niet haalbaar zijn. Onhaalbare, ideale wensen leer je door frustratie gaandeweg om te zetten in haalbare, meer reële wensen. En als dat proces niet goed op gang is gekomen, kun je het mogelijk nog leren via psychoanalyse. Psychoanalyse zou je dan kunnen zien als een proces waarin je leert om meer en meer tegen frustratie te kunnen en je verlangens op een reële manier te leren uiten.

Je kunt je voorstellen dat frustraties vooral vaak ontstaan in het contact met andere mensen. Zo’n frustratie is bijvoorbeeld dat andere mensen niet zijn zoals jij graag zou willen. Daar moet je mee om leren gaan. Als kind, als puber, en als volwassene krijg je daar steeds meer mee te maken. Als het goed is, leer je daar tijdens je opvoeding steeds beter mee om te gaan. Je leert gaandeweg wie je wel, en wie je minder kunt vertrouwen, en dat dezelfde mensen op bepaalde terreinen te vertrouwen zijn en op andere terreinen toch minder. Je leert hoe je op een goede manier met frustraties kunt omgaan zonder het contact met iemand te hoeven vermijden of te verbreken.

Proeftuin om angst voor intimiteit aan te leren gaan
Jammer genoeg kan dit natuurlijke leerproces tijdens de opvoeding ook behoorlijk misgaan en geblokkeerd raken. Als ouders zelf bijvoorbeeld moeite hebben om anderen te vertrouwen of zelf te vaak onbetrouwbaar zijn, krijgt een kind te weinig vertrouwen mee. In therapie kun je dan alsnog leren om dat vertrouwen op te bouwen. 

Door angsten en frustraties die je meemaakt in een psychoanalyse en het hardop daarover vertellen aan de therapeut, merk je gaandeweg dat sommige angsten erg eng en heftig kunnen voelen, maar ook weer overgaan. Daardoor leer je dat frustratie en angsten eigenlijk wel te dragen zijn, dat ze bij het leven horen en je er niet voor hoeft weg te lopen.

Je kan psychoanalyse ook zien als een proeftuin waar je kan leren om zo met mensen om te gaan dat je daar plezier in hebt, niet bang bent voor intimiteit, en durft andere mensen te vragen om je te helpen met je problemen, ook als ze daarmee tijdelijk sterker of machtiger zijn dan jij.

Er is tegenwoordig helaas vaak geen tijd genoeg om in therapie daadwerkelijk een proeftuin voor intimiteit aan te bieden. Dat hoeft ook lang niet altijd. Er zijn allerlei kortere versies van therapie ontwikkeld waarmee veel klachten goed behandeld kunnen worden. Daar zal ik later verder op ingaan.

Nu wil ik eerst nog wat over Freud zeggen. We weten inmiddels dat Freud het op een aantal terreinen van menselijk gedrag heel goed heeft gezien en zaken vooral ook fantastisch heeft benoemd. Hij heeft bijvoorbeeld prachtig in kaart gebracht wat voor afweermechanismen mensen allemaal gebruiken om zichzelf veilig te stellen en te doen alsof er geen problemen zijn. Daarbij kun je denken aan allerlei vormen van afweer zoals dingen vermijden, verdringen, ontkennen, negeren, er niet bij stil willen staan, aan de ander toeschrijven, rationaliseren, intellectualiseren, projecteren enzovoort.

Deze verdedigingsmechanismen vind ik nog altijd een hele fraaie manier om bepaalde gedragingen van mensen te beschrijven. Toch zijn er ook therapeuten die twijfelen of Freud het wel bij het juist eind had met zijn afweermechanismen. Kohut (1984) die ik al eerder noemde, heeft daaraan een belangrijke en zeer interessante draai gegeven die ik  zo meteen graag wil noemen.

Blanchefleur Johnston  Blanchefleur Johnston

Literatuur
Freud, S. (1965/1910). The Origin en Development of Psychoanalysis. Washington: Gateway.
Kohut, H. (1984) How does analysis cure? Chicago: Chicago Press.